你了解大肠癌吗

请听：我们的“爱心大使”陈良伟先生播诵的《为什么要适当地吃粗粮》

为了能让会员们了解癌症到底是一个什么样的病，怎样治疗和康复，帮大家进一步了解和认知癌症，我从年开始，先后撰写了《你了解大肠癌吗》等16个常见病种的专题科普文章。每篇文章都从中西医病名的称谓、到病因病理、临床表现、检查诊断、TNM国际分期、治疗原则、康复要点、注意事项等，详细解读了每一个病种不同的特点。患者可对号入座，心中有数，以避免有病乱投医，达到科学抗癌、诊治规范的目的。

这16个病种的专题文章，从年开始，陆续刊登在辽宁省抗癌协会癌症康复分会主办的《拼搏快报》上、沈阳市癌症康复协会主办的《康复路》杂志上、大连星海抗癌乐园主办的《抗癌园地》杂志上、鞍山市癌症康复协会主办的《生存》杂志上，还有其他癌症康复组织各兄弟单位主办的一些刊物上。以上这16个病种的文章内容撰写的年限久远，均已超过了20多年，虽历经充实和修改，但对照有些数据统计，和国内国际对各病种指南的修订内容，还有很多不全面不完善之处。但对于初患癌症的患者或家属来说，还是很实用、有一定的指导作用和帮助的。

你了解大肠癌吗

大肠癌包括结肠癌和直肠癌。祖国医学中的“肠积”、“肠覃”、“肠风”、“肠癖”、“锁肛痔”、“下痢”、“便血”、“脏毒”、“积聚”等均属此病范围。在临床中是常见的恶性肿瘤之一，是一种常见病，多发病，随着人民生活水平的提高，大肠癌的发病率和死亡率有逐年上升的趋势。20年前大肠癌发病率占实体肿瘤的第六位，现在已上升至第三位。在我国，以长江下游、东南沿海的江苏、浙江、上海、福建、台湾、香港发病率较高，男女之比为3.2:1，中位发病年龄为45岁左右。10%为30以下的年轻人，这是我国大肠癌的一个特点。在大肠癌高发地区结肠癌比直肠癌多见。结肠癌自然生存期为9.5—17.9个月，大肠癌根治术后5年生存率为50.21%，癌灶限于粘膜内可达96.7%。其死亡率男性高于女性，比例为1.35:1，平均死亡年龄60.68岁，其中男性59.29岁，女性为61.05岁。在发病方面，直肠癌约占大肠癌的60～75%，而直肠癌81～98%是距肛门7cm以下，此点证实了肛门指检的重要性。

大肠癌的病因大肠癌的发病原因可能与高脂肪、高蛋白饮食有关。有家族史的患者死于此病者要比一般人高4倍；患慢性溃疡性结肠炎者，发生大肠癌机会比正常人高5—10倍；血吸虫病是大肠癌的危险因素；多发性息肉癌变的危险明显高于单个性息肉的8倍；大肠腺瘤患者，发生机会大约为20%左右；以前患过大肠癌者，术后4%的病人可再患第二个原发的大肠癌；盆腔接受过放射者，大肠癌发生率比一般人高4倍，大多发生于放射治疗后10—20年，且多为直肠癌，另外：石棉工人、吸烟饮酒者、肥胖者、有乳腺癌或女性生殖系统癌病史者，有肾癌、膀胱癌病史者，作过尿管—乙状结肠吻合术者，有免疫缺陷者，患大肠癌的危险性比一般人群为高。

大肠癌的临床表现1、大便性状和习惯的改变：表现为便后有脓血便和粘液便、便秘、腹泻，或二者交替、排便不尽，排便因难等。大便性状可变细、变形等。2、慢性消耗性表现：如贫血、消瘦、乏力等。3、腹痛和腹部不适：可见隐痛、钝痛、绞痛。4、腹部肿块：在横结肠、乙状结肠的肿块活动性较大，其它部位肿块，相对较固定。5、急慢性肠梗阻症状：特别是进行性加重，非手术方法难以缓解。左半结肠梗阻的发生率较右半结肠为高。另外，由大肠癌导致的肠瘘、类癌综合症如：皮肤潮红、腹泻、哮喘、发绀呼吸困难，指间关节痛、精神失常以及阑尾炎为首发征象，在临床上都应引起高度重视。大肠癌的发生部位以直肠为多，约占60～75%，乙状结肠占12～14%，降结肠占3%，横结肠占2～4%，升结肠占2～3%，肝曲占0.7～3%，脾曲占0.6～3%，肓肠占4～6%。大肠癌可沿着肠壁向上、向下浸润，也可穿过肠壁向邻近组织侵犯，一旦癌细胞侵及浆膜层脱落形成腹、盆腔种植，并可出现癌性腹水。大肠癌的血行转移多见，主要转移部位是肝、肺、骨等；淋巴转移沿着肠系膜到腹膜后，主动脉旁淋巴结。结肠癌在根治术后可有40～50%的患者出现肝脏转移，预后较差，平均生存仅6～9个月。临床资料证实：吻合口处的局部种植和复发率，最低为1.2%，最高达36%；另外对于肿瘤侵及浆膜的晚期结、直肠癌患者，即使施行了根治性手术，仍有半数以上患者最终死于肿瘤复发。

大肠癌的诊断检查1、肛诊；

2、内窥镜检查，该检查是目前诊断大肠癌最有效的办法，可以发现大部分早期大肠癌；

3、病理活检；

4、双重对比造影；

5、癌胚抗原检查阳性；

6、B超；

7、CT检查可见异常。

大肠癌的分级规则临床分期：临床分期依赖于病史、查体、肠镜活检，特殊检查，例如，胸部平片、CT或PET扫描，可发现远处肠外转移灶。

Duke，s分期系统（.8杭州）A期：癌肿未穿出肌层，无淋巴结转移；

A1期：早期大肠癌（但不能包括有淋巴结转移病例）；A2期：癌肿侵及浅肌层；

A3期：癌肿侵及深肌层；B期：癌肿已穿出深肌层，侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移；C期：癌肿已发生淋巴转移；

C1期：伴有肠旁及系膜淋巴结转移；C2期：伴系膜根部淋巴结转移；D期：癌肿伴远处脏器转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移或者腹膜过滤种植转移。

大肠癌的病理分期

结直肠癌通常对切除的标本或剖腹进行病理学检查来分期。原位癌—pTis是指局限于腺体基底膜（上皮衣）或固有层（黏膜内），而没有穿透黏膜肌层到过黏膜下层。局限于上皮层或黏膜层内的大肠癌很少发生远处转移。肿瘤侵犯黏膜下层采用结、直肠癌的TNM分期。例如，肿瘤局限于固有层内定为原位癌。而侵透黏膜肌层到达黏膜下层的定为PT1。淋巴结依据转移的数目分为N1和N2，少于3个淋巴结为PN1，多于4个为PN2。

肿瘤侵犯肠壁位于浆膜表面，或直接侵犯其他器官组织，定为T4。肿瘤种植于腹内器官的表面，例如，横结肠癌转移至远端回肠，认为是远处转移，而定为M1。而结、直肠周围脂肪和邻近的肠系膜转移结节，如果它具有淋巴结的光滑轮廓，即使没有正常的淋巴组织，也认为是局部淋巴结转移。如果结节有不规则的轮廓，可定为T范畴，V1（镜下血管侵犯）或V2（肉眼血管侵犯），因为它与血行转移相似。镜下多处肠周脂肪的转移，可认为是淋巴结的转移。髂外和髂总淋巴结转移，可认为是M1。如果肿瘤原位复发或在吻合口近端复发，用TNM系统再分期，用r前缀表示复发的肿瘤分期（rTNM）。

大肠癌的切缘

对切缘进行精确的病理评估是非常重要的，切缘就是手术切除到肠最深处的平面。外科医生应该标记肿瘤浸润的最深处，以便病理医生更直接地评定切缘。切缘可以反映肿瘤侵透肠壁到未能切除的器官或组织或腹腔后的脂肪。应最大限度地完整地切除肿瘤可能侵犯的切缘，并在每一步骤中都标记R，R0—肿瘤完全切除，切缘阴性；R1—不完全肿瘤切除，切缘镜下阳性，肉眼根治切除；R2—不完全肿瘤切除，切缘残存肉眼可见的肿瘤。

大肠癌的TNM定义此分期适用于临床和病理分期。原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0没有原发瘤存在的证据Tis原位癌：癌位于上皮内或侵犯固有层*T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤侵透肌层到达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结、直肠周围组织T4肿瘤直接侵犯其他器官和组织或穿透脏层腹膜**,***注：*Tis包括局限于腺体基底膜或固有层而没有侵透黏膜肌层到达黏膜下层的癌。**T4包括侵透浆膜到达其他器官，如盲肠癌侵犯乙状结肠。***肉眼看到肿瘤侵犯其他器官组织，亦为T4，但是没有肿瘤侵犯邻近的组织，定为T3，V和L代表有无血管或淋巴的侵犯。区域淋巴结（N）Nx淋巴结转移无法评估;

N0无局部淋巴结侵犯;

N11-3个淋巴结转移;

N24个以上淋巴结转移注：*结、直肠周围脂肪组织内的瘤结节具有淋巴结样光滑形态，即使不具有淋巴组织，也定为pN范畴，如果结节具有不规则的外形可定为T范畴、V1（镜下血管侵犯）或V2（肉眼血管侵犯），因为它极有可能代表血行转移。远处转移（M）Mx远处转移无法评估;

M0无远处转移;

M1有远处转移;

大肠癌的TNM分期

０期

Tis

N0

M0

Ⅰ期

T1

N0

M0

T2

N0

M0

Ⅱa期

T3

N0

M0

Ⅱb期

T4

N0

M0

Ⅲa期

T1-T2

N1

M0

Ⅲb期

T3-T4

N1

M0

Ⅲc期

任何T

N2

M0

Ⅳ期

任何T

任何N

M1

大肠癌的组织病理学类型这种分期分级适用于原发于结、直肠的癌。而不适用于大肠和阑尾的肉瘤、淋巴瘤和类癌，组织学类型包括：原位腺癌＊

腺癌

黏液腺癌（胶样）（大于50%的黏液癌）

印戒细胞癌(大于50%的印戒细胞)

鳞状细胞（上皮样）癌

腺鳞癌

小细胞癌

未分化癌注：＊高度不典型增生和重度不典型增生，同义于原位腺癌和原位癌，归于PTis。组织学分级（G）Gx分级无法评估

G1高分化

C2中分化

G3低分化

G4未分化建议使用高级（G1～G2）和低级（G3～G4），因为资料显示，高级和低级可能独立地和结、直肠癌的TNM分期结果有关。有学者建议，G4病变应单独划分，因为它们可能代表一小部分侵袭性很强的癌。残余癌（R）R0完全切除，切缘组织学阴性，术后无肿瘤残留R1不完全切除，镜下可见镜下残余瘤，切除肉眼所见的肿瘤后，仍有镜下肿瘤残余。

R2不完全切除，累及切缘，肉眼可见残余肿瘤。

大肠癌的预后因素除了TNM分期外，在肿瘤病人的治疗和文献报道中的独立因素有残余癌、组织学类型、分化程度、血清癌胚抗原和细胞因子水平、静脉外膜侵犯、起源于腺瘤的腺癌侵犯黏膜下血管。小细胞癌、印戒细胞癌和未分化癌，较其他组织类型预后较差。侵及黏膜下的癌淋巴转移的危险性较大。将来，肿瘤表达特殊的因子（如DCC，p27kipr,DNA微卫星不稳定性胸苷合成酶），可能既与预后有关，也与治疗反应有关，也会独立于TNM分期和组织分级之外。

大肠癌的临床治疗其治疗方法的选择应根据疾病的发展程度以及病人身体状况而确定，到目前为止，大肠癌的治疗仍以手术治疗为主，手术切除率大约90%左右。规范化的手术要清除12个以上的淋巴结。为提高手术切除率和增强手术治疗效果，手术前后或放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗和中草药治疗。其中Ⅰ期患者不用做化疗，Ⅱ期患者在肠梗阻、肠穿孔、手术不彻底、肿瘤细胞分化差，有脉管癌栓等情况下要进行辅助化疗，Ⅲ期则一定要做化疗。大肠癌的治疗效果比胃、食道、肝、肺癌好得多，其术后5年生存率Ⅰ期80—94%、Ⅱ期56—62%、Ⅲ期33—38%、Ⅳ期5—8%。另外因其病变位置不同其术后5年生存率也不同，右半结肠癌5年生存率为50%，横结肠癌为35—40%，左半结肠、乙状结肠癌为45%，直肠—结肠交界处的癌为55%，直肠癌为50%。目前，大肠癌的中西医结合治疗已广泛用于临床，并取得较好的效果。中西医结合治疗大肠癌能提高手术、放疗、化疗的疗效，提高机体的免疫力，减轻放、化疗的毒副反应，促进机体术后的修复，降低术后复发转移，改善临床症状，改善生存质量，提高生存率。

大肠癌的靶向治疗医学的进展为大肠癌患者带来了新的希望和曙光，对一些晚期肠癌化疗失败者，其靶向治疗可达到55.5%的有效率。另有分子靶向治疗、抑制肿瘤血管生长的基因工程单克隆抗体Avastin联合IFL方案（伊立替康、氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸）治疗晚期大肠癌可显著增加疗效。还有西妥昔单抗（Cetuximab,C;商品名Er-bitux,爱必妥）是一种靶向作用于表皮生长因子受体（EGFR）的高活性LgG1单克隆抗体，已被53个国家和地区批准用于单药或与伊立替康（CPT—11）联合治疗CPT—11治疗失败的EGFR阳性转移性结直肠癌（MCRC）。经过SFDA批准，爱必妥已于年7月22日在我国正式上市。有研究结果显示：爱必妥联合CPT—11治疗CPT—11失败的MCRC的有效性和安全性。其中位生存期为9.2个月。患者耐受性良好，主要不良反应为皮肤毒性、腹泻和恶心等。临床观察爱必妥一般用两个疗程才能见效。不过，现在对病人来说，价格是最大的难题。按照一周4支，每支元的价格算，一般家庭较难承受。然而，相对于其带来的生命希望，应该说还是值得的。目前，已有一些靶向药物进入了医保报销范围。还有一些新药也在临床试验中和陆续上市。临床疗效在不断提高。

大肠癌的临床复查在临床中常观察癌胚抗原（CEA）的测定结果。一般诊断结肠癌阳性率50—60%，远处转移阳性率80%。因为结肠癌病人术前CEA升高，手术切除干净则CEA降至正常。若再复发，则CEA可再升高，可较临床症状早出现十周至十三个月，因而可及时进行再治疗。但也有少数病例术后复发而CEA值并不升高。一般来说，术后六周CEA可降至正常，切除不完全则仅轻度下降，不能恢复正常，这时应作第一次复查，三年内每3—4个月复查一次，3—5年间，每半年一次，5年后每年一次。监测复发与CA19～9或CA50联合检测更有临床意义。其他肿瘤标记物还有：K—ras基因，P53基因、CerbB—2基因等。

大肠癌的生存期

五种因素决定大肠癌患者的生存期：

一是肿瘤分期：是影响大肠癌病人存活时间的最关键因素。根据肿瘤大小、淋巴结转移状态及远处脏器转移情况，大肠癌可分为A、B、C、D四期。统计结果显示，A期病人的5年生存率可达到90%;B期病人的5年生存率可达到70%；C期病人的生存率约50%；而D期病人的生存率则仅有10%。可见分期越早，预后越好；分期越晚，预后越差。

二是性别：有报道称，男性大肠癌病人的预后较女性差，其主要原因是因为男性的心血管并发症、永久性肠造口、吻合口瘘、急症手术和呼吸系统并发症的发生率多于女性。

三是年龄：一般认为青年病人的预后较中老年人差，潜在的原因可能是，青年病人的肿瘤组织学类型更接近恶性，肿瘤分化差、肿瘤侵袭性强，淋巴结转移率高，而且确诊时多已为中晚期。

四是治疗：肿瘤是一种全身性疾病，除手术之外还需要化疗、放疗、免疫治疗、分子靶向治疗、中医中药治疗等多种辅助治疗的综合运用。治疗是否连续、是否规范决定着病人预后的好坏。

五是肿瘤的组织学类型和分化程度：所谓组织学类型，是指根据肿瘤的来源对其进行分类。不同组织学类型的肿瘤，恶性程度也会有所不同；肿瘤的分化程度，则是指肿瘤细胞向正常细胞发育的程度，分化程度越高，则肿瘤的恶性程度越低。恶性程度高的肿瘤生长速度快，容易侵犯周围脏器和血管、淋巴管，较早发生肝、肺、骨、脑等远处转移，从而影响病人的寿命。

大肠癌的预防1、合理饮食，最好进食低脂肪多纤维素饮食；2、积极防治与消灭血吸虫病；3、积极治疗癌前病变——大肠腺瘤；

4、对高发人群进行普查；

5、开展大肠癌致癌因子抑制剂的研究

大肠癌的食疗与禁忌1、勿偏食，保持营养平衡，如进肉类食品以不含脂肪的瘦肉为佳。2、食用适量维生素A、C、E及微量元素和胡萝卜素，维生素含微量元素较多的食品多见于水果，黄色及绿色蔬菜之中，如：桔子、苹果、葡萄、油菜、菠菜、芥兰、芹菜、大白菜、鲜豆类（豇豆、豌豆），胡萝卜、笋、葱、蒜等。3、避免饮食过量，保持大便通畅，克服暴饮暴食的习惯，多进纤维含量高的及不饱合脂肪酸类的食品，以防便秘，这类食品有香蕉、芹菜、胡桃仁、香油、蜂蜜等。4、大肠癌患者手术后，饮食调理要以营养丰富，容易消化的食品为好。大便偏稀时，多进细粮加薏米和含纤维少的蔬菜及酸涩水果，如石榴、乌梅等；若大便偏干，可多吃些粗粮加核桃仁、麻仁和含纤维多的蔬菜和水果，如芹菜、苦瓜、香蕉、猕猴桃等。5、晚期直肠癌病人的饮食调理除了上述方法和食品之外，应多吃山药粉、薏米粥、鸡头米（芡米）粥。6、尽量避免或减少油炸、熏烤食品（尤其是肉类食品）、各种腌制食品、辛辣食品及发物食品要忌口。

刘光瑞老会长(老中医)临床行医47年，27年如一日的致力于癌症康复事业；致力于肿瘤防治科普知识的宣传；致力于为肿瘤病人提供中西医结合的康复指导，全身心的为肿瘤病人服务。本人已开通“肿瘤专科线上看病免费咨询解答平台”，如有需求的患者或家属，可以加刘光瑞老会长的(手机