心动在线丨非同寻常的主动脉瓣赘生物,

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栏目介绍《心动在线》栏目医院心内科超声心动图室杜鑫、黄灿亮主任负责，以典型或少见的超声心动图检查结果为切入点，结合病例进行分析，串联相关知识点，将超声心动图的诊断要点、标准及注意事项与广大读者分享，提高临床医生的超声诊断能力和水平。

案例

中年男性，一周前因外院发现"主动脉瓣脱垂合并中度反流"转入我院心血管外科，拟行外科手术治疗。既往健康状况良好，否认高血压、糖尿病病史，无烟酒嗜好，否认外伤史及药物、食物过敏史。

患者近两周在活动后感到胸部不适，就诊于外院并接受了冠状动脉造影检查，结果提示大致正常冠状动脉。于出院前接受超声心动图检查，发现"主动脉瓣脱垂合并中度反流"，遂转诊至我院。

入院后完善各项检查，血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血沉、C反应蛋白（CRP）和脑钠肽（BNP）等均未见异常。为进一步明确主动脉瓣病变的原因和严重程度，我们对患者复查了超声心动图，图像如下。

图1.二维胸骨旁左心室长轴切面示，主动脉瓣心室面可见一细长的条带状中等回声团块附着（长度约19mm、直径约2~3mm）、活动度较大，主动脉窦轻度增宽，左心大小及室壁厚度正常，左心室室壁运动增强。

图2.彩色多普勒胸骨旁左心室长轴切面示舒张期主动脉瓣大量反流信号。

图3.左心室M型运动曲线示室间隔及后壁运动增强（射血分数78%）。

图4.二维胸骨旁大动脉短轴切面示主动脉窦轻度增宽，主动脉瓣为三叶瓣、瓣叶柔软，开放呈三角形。

图5.彩色多普勒胸骨旁大动脉短轴切面示，舒张期主动脉瓣可见非中心性反流信号，反流束主要起源于无冠瓣与左冠瓣和右冠瓣交界区。

图6.二维心尖五腔心切面示，主动脉瓣心室面可见一细长的条带状中等回声团块附着，活动度较大。

图7.彩色多普勒心尖五腔心切面示，舒张期主动脉瓣可见大量反流信号。

超声心动图的复查结果出乎意料，患者的主动脉瓣并非经典的脱垂表现，而是在瓣叶上发现一细长的团块，酷似赘生物，遂报告主动脉瓣异常回声团块，赘生物待除外，主动脉瓣重度反流。

考虑到该团块细长（长度超过10mm）且活动度较大，瓣膜重度反流，遂择期进行了外科手术。术中可见主动脉瓣为三叶瓣，瓣叶菲薄，无冠瓣部分瓣叶呈撕脱游离状，左冠瓣根部有小穿孔。遂剪除自体瓣叶，置入主动脉瓣人工机械瓣。术后患者恢复良好，一周后顺利出院。

图8.术中可见主动脉瓣无冠瓣瓣叶呈撕脱游离状，左冠瓣根部有小穿孔。

解析

这是一例最终被手术证实与心导管术相关的主动脉瓣损伤，非常罕见，多发生在初学者或手法不规范的介入术者。本例患者主动脉瓣瓣叶上的病变（部分撕脱的瓣叶）在超声图像上酷似赘生物，二者较难鉴别。赘生物包括感染性赘生物、非细菌性血栓性心内膜炎（疣状物）和兰伯氏赘生物。感染性赘生物是感染性心内膜炎的标志，超声上可见不规则的中低回声团块附着在瓣叶上，常在主动脉瓣的心室面和二尖瓣的心房面，并伴有瓣膜的损害，如穿孔和脱垂，临床上常有发热、白细胞计数增高等感染迹象。本例患者接受过有创性检查，需要高度警惕血行感染所致的感染性心内膜炎，但他无发热，也无感染性心内膜的其他阳性发现。非细菌性血栓性心内膜炎（疣状物）多见于恶性肿瘤和风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征等）等高凝状态的患者。急性期在超声上多表现为瓣叶上纤细的线状中低团块、活动性较大，呈飘带状，易脱落造成体循环栓塞，通常不会造成瓣叶的穿孔和脱垂。慢性期可出现瓣膜弥漫增厚、钙化，常累及二尖瓣（心房侧）及主动脉瓣（心室侧）。本例患者凝血功能正常，也未发现患有恶性肿瘤和风湿免疫性疾病的证据。兰伯氏赘生物是一种老年性改变，形态多样，但通常呈细小条索状，直径小于1mm，长度小于10mm，经胸超声很难发现，常在经食管超声时发现，是引起栓塞的高危因素。显然，本例不是兰伯氏赘生物。本例患者的彩色多普勒超声提示为重度主动脉瓣反流，但左心大小尚在正常范围，提示该反流为新近发生的急性反流，慢性期左心通常会发生代偿性增大。急性主动脉瓣反流的病因常见于感染性心内膜炎、主动脉夹层和外伤。总之，对拟行心导管检查的患者，术前应尽量完善超声心动图检查，一旦术后发生显著的主动脉瓣反流，首先要想到主动脉瓣损伤的可能性。此外，介入医生在术中要严格按照规范轻柔地操作导管，以避免此类情况的发生。专家介绍

薛禹辰，医学硕士，从事超声心动图临床检诊工作，擅长危重急症心血管疾病的超声诊断，经验丰富。

杜鑫，医学博士，副主任医师，医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床、教学与科研工作。

曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员和天津市卫生局超声质量控制中心专家，现任中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会委员、中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会超声造影培训部专家、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。

EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人。发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译一部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。

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