SCAD临床优秀病例分享第七期王学

作者简介

王学文，医学硕士，就医院，毕业于南方医科大学(原第一军医大学)，主要研究方向为冠心病介入治疗，干细胞移植治疗，急性心肌梗死后心力衰竭，在国内核心期刊发表论文十余篇。

病例全文

患者，男，49岁，1年前夜间休息时突发胸痛不适，持续几分钟后自行缓解；后反复发作，县医院就诊考虑为“冠心病心绞痛”，给予治疗后缓解。1个月前劳累时胸痛再发，持续半小时余缓解，当天反复发作，活动耐量逐渐下降，医院就诊，心电图提示“窦性心律，前壁心肌梗死”，给予药物对症治疗。近1月来反复于活动时胸闷、气短不适，休息几分钟后可缓解；夜间睡眠质量较差，不能平卧，以侧卧为主。为系统治疗，遂入我院。

有高血压病史3年，血压最高/mmHg,未服药治疗。有双下肢静脉曲张、双下肢皮肤病史。患者母亲在52岁时猝死，原因不详。

1.体格检查：

脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg，神清，颈软，双侧颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心界向左扩大，心率72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。双下肢静脉曲张，双下肢皮肤牛皮藓样改变。

2.实验室检查：

NT-BNP2pg/mL，电解质、血脂、血常规、肝功能、肾功能、CTNI检查未见明显异常。

心电图提示：窦性心律、下壁+前壁异常Q波、ST-T改变

超声显示：左心扩大，前间隔、左室前壁中间段及心尖段节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤形成，升主动脉增宽，室间隔基底段肥厚。。

胸片提示：双侧肺纹理重，升主动脉稍宽，主动脉结凸，左心增大，心胸比率：0.53

诊断治疗

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

陈旧性前壁心肌梗死

心脏扩大

左室心尖部室壁瘤

心功能III级

2.高血压病3级，很高危组

治疗方案

1.药物治疗

?　　阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日

?　　硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/日

?　　瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，1次/日

?　　盐酸贝那普利片5mg，口服，1次/日

?　　琥珀酸美托洛尔缓释片45.7mg，口服，1次/日

?　　盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

?　　铝碳酸镁片mg，口服，3次/日

2.患者病情稳定后，行冠状动脉造影及PCI治疗

3.康复指导

患者入院运动耐量时运动耐量较差，心功能3级；经治疗出院后，基本心功能1~2级，运动耐量明显提高。

总结

本例患者属于伴高血压的冠心病，全面心脏康复是冠心病治疗的最终目标。

血运重建需要联合代谢治疗，曲美他嗪不仅能够改善冠心病患者症状，还能很好的提高患者运动耐量，改善患者的生活质量。

专家简介

宋玉娥，华中科技大学同医院心内科副主任医师，年毕业于同济医学院，一直从事内科心血管专业临床、教学和科研工作，尤其在冠心病、心律失常、高血压和心力衰竭、高脂血症、心包疾病的诊断和治疗方面有较深入的研究，擅长冠心病、急性冠脉综合症及心电生理检查。曾参与多项国家级、省厅级课题研究，参编专著6部，译文10余篇，在国内核心杂志发表论文多篇。

感谢王医生向我们分享这个常见但非常有代表性的冠心病病例。患者为中年男性，有长期的高血压病史及早发的心血管疾病家族史。从病史来看，稳定性冠心病发展成了急性心肌梗塞。冠脉造影提示前降支近端次全闭塞，虽然通过PCI手术进行靶血管的血运重建，患者症状亦有明显好转，但患者入院时已有左房、左室肥大(心脏重构)，运动耐量较差。而冠心病治疗的最终目标是实现全面心脏康复。血运重建需要联合代谢治疗，曲美他嗪选择性抑制3-KAT酶，使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变，而消耗同等量的氧，葡萄糖氧化较游离脂肪酸氧化能提供更多的ATP，从而防止因能量饥饿所致的心脏重构，提高患者的运动耐量和生活质量，改善患者的预后。

曾锐：曲美他嗪联合PCI治疗缺血性心脏病一例

作者简介

曾锐，医院心内科主治医师，擅长心血管疾病,尤其是冠心病、高血压病及心律失常的诊疗工作。主攻心脏导管诊疗技术，尤其擅长冠脉造影及冠脉介入治疗、临时心脏起搏器置入等介入操作。参与国家级、省厅级课题多项，目前，以第一作者身份、医院心内科为第一作者单位发表SCI论文12篇，国内核心期刊1篇。

患者，女，61岁，反复胸闷、胸痛2年，气紧1年，加重1月，遂入院治疗。患者两年前行冠脉造影示前降支近段狭窄80%伴钙化，回旋支近段狭窄90%伴钙化；右冠细小，全程弥漫性病变。左室造影示左室收缩功能减退，EF29%。有高血压病史16年，最高血压/90mmHg，先后予苯磺酸氨氯地平片、福辛普利钠片、吲达帕胺片等控制血压，血压控制于/mmHg左右；2型糖尿病病史10年，血糖控制不理想;5年前诊断腔隙性脑梗塞,未予特殊治疗。入院查体，体温36.4℃，呼吸20次/分，血压/70mmHg，意识清楚，呼吸稍急促，端坐位，双肺呼吸音粗，两肺中下页可闻及明显湿罗音，心率次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，双下肢重度凹陷性水肿。实验室检查：随机血糖12.5mmol/L，Pro-BNPpg/ml，其余指标未见明显异常。动态心电图显示窦性心律，最长RR间期1.24秒，房性早搏11次/24h，多源性室性早搏2次/24h，ST-T改变，无症状记录。胸部CT显示双侧胸腔少量积液，双肺下叶部分不张，双肺纹理增多，可见散在斑片影及条索影，多系感染，左房室明显增大，心包少量积液。心脏超声显示左心明显增大(LV67，LA45)，右房室大小正常，左室壁运动明显减弱，左室整体运动欠协调，EF30%。诊断为：冠心病(心绞痛、窦性心律、心功能IV级)，缺血型心肌病，高血压病3级(很高危组)，2型糖尿病，肺部感染，陈旧性脑梗塞。

治疗方案：左冠脉前降支行PCI治疗，术后以“呋噻米注射液+螺内酯片+硝酸异山梨酯注射液+米力农注射液+西地兰注射液+地高辛片+福辛普利钠片+比索洛尔片+阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片+阿托伐他汀钙片+吸氧、抗感染等”治疗。用药后，患者心衰症状减轻，但心绞痛缓解不明显，双肺少许湿罗音。调整用药方案为：呋噻米片+螺内酯片+地高辛片+福辛普利钠片+比索洛尔片+阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片+阿托伐他汀钙片+单硝酸异山梨酯片+盐酸曲美他嗪片，氯化钾缓释片间断服用。服药3天后，患者心绞痛次数明显减少，心衰症状未加重；继续原剂量治疗2周，BNP下降至pg/mL。

患者PCI术及血流动力学药物常规治疗后心绞痛症状缓解不明显，说明PCI术后单纯联合血流动力学药物治疗心绞痛存在一定局限性。加入曲美他嗪进行治疗后，患者心绞痛次数明显减少，提示联合曲美他嗪用于缺血性心脏病可更好的缓解患者心肌缺血症状、改善患者预后。

作者简介

崔波，医院心内科副主任医师，从事临床工作十余年，主攻各种心血管疾病如高血压、冠心病、心衰及心脏彩超，成功救治了许多危重患者，受到广泛好评。先后有9篇论文在核心刊物上发表。

患者，男，46岁，1个月前出现活动后胸闷、气促不适，伴夜间阵发性呼吸困难，遂入院。10年前发现血压偏高(具体不详)，无不适，未予治疗。痛风史10余年，吸烟20年(30支/日)，饮酒少量，有高血压家族史。入院查体，血压/mmHg，心率96次/分，神志清楚，半卧位，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音，心界左大，律齐，胸骨左缘第3肋间2/6收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，双下肢中度凹陷型浮肿。入院时，患者能缓慢步行，运动耐量约4METS。患者动态心电图提示窦性心律，频发性室性早搏，偶发性房性早搏，ST段下移，心率变异性大致正常。心脏彩超提示左房、左室增大，右房高值；室间壁及左室后壁增厚；室壁运动普遍稍减弱；肺动脉内径增宽；左室舒张功能异常3级，收缩功能减退。胸片显示两肺血增多，未见明显实质性病变，心影向左侧增大。诊断：高血压3级(很高危组，高血压性心脏病，频发室性早搏，心功能III级)，2型糖尿病？冠心病？高脂血症，高尿酸血症。给予“培哚普利片+硝普钠注射液+非洛地平片+盐酸曲美他嗪片+氨溴索+氯化钾+呋塞米+螺内酯+琥珀酸美托洛尔缓释片+阿司匹林肠溶片+阿托伐他汀钙片”。用药后随诊，患者血压/88mmHg，心率70次/分，律齐，可快速步行(运动耐量约6METS)，休息状态无胸闷、心悸、气促，予以“培哚普利片+非洛地平片+琥珀酸美托洛尔缓释片+阿托伐他汀钙片+阿司匹林肠溶片+盐酸曲美他嗪片+呋噻米片+螺内酯片”出院治疗。出院后月余复查，患者运动耐量提高，可快速爬楼梯无气促，运动耐量约9METS。

曲美他嗪对缺血心肌有优化能量代谢的作用，在抗栓、调脂、降压、抗心衰等治疗基础上，加用曲美他嗪，患者左室舒张末容积明显减小，左室射血分数明显提高，心衰症状明显改善，气促减轻，运动耐量明显提高，生活质量显著提高。

作者简介

何琴，医院心内科主治医师，擅长心血管内科疾病的诊疗。

患者，女，67岁，间断胸痛三天，加重一天，遂入院。有高血压病史10年，最高/mmHg，未坚持服药，年乳腺癌手术后曾行放疗，否认糖尿病史。体格检查，血压/78mmHg，神清，呼吸音粗糙，无明显干湿罗音，心率64次/分，心律整齐，心音正常，无杂音，腹部(-)，双下肢不肿。入院后辅助检查，cTNI9.47ng/mL，CKU/L，CK-MB84U/L，WBC12.1x10^9/L，N81.4%，CHDL5.19mmol/L，LDL2.74mmol/L，HbA1c5.7%，肝肾功能、电解质、凝血常规、甲功三项均正常，心电图显示III度房室传导阻滞。初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性非ST段抬高性心肌梗死、III度房室传导阻滞、Killip1级)、高血压病3级。

予冠脉造影术显示，左主干无明显狭窄；前降支近段及中段弥漫性钙化，近段70%弥漫性狭窄(偏心性)，中段60%弥漫性狭窄；回旋支口部90%狭窄，近段70%狭窄，远段60%狭窄；右冠状动脉近段30%狭窄，中段次全闭塞；后降支80%狭窄；左室后支可见残端。PCI术后，患者先后三次因胸痛发作入院，再行冠脉造影术，左主干无狭窄；前降支近段及中段弥漫性钙化，近段70%弥漫性狭窄(偏心性)，中段60%弥漫性狭窄；回旋支口部90%狭窄，近段70%狭窄，远段60%狭窄；右冠状动脉近段轻度斑块侵润，中段血管内支架通畅未见明显狭窄，后降支近段狭窄80%。在原药物治疗方案“阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片+培哚普利片+琥珀酸美托洛尔缓释片+氨氯地平片+阿托伐他汀钙片+单硝酸异山梨酯片”基础上，加用盐酸曲美他嗪片。调整药物治疗方案后随访，患者日常活动逐渐恢复，心情有所好转，目前日常生活状态再无心绞痛发作，日常生活能力加强至今未再次入院治疗。

PCI手术不能解决弥漫性多支血管病变患者全部问题，曲美他嗪利用有限氧可产生更多ATP，从而改善心肌缺血，缓解心绞痛症状，提高患者运动耐量，所以联合曲美他嗪后不仅能缓解患者心绞痛症状、减少心绞痛发作次数，还可改善β-阻滞剂带来的乏力、抑郁症状，进一步提高患者生活质量。

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