西医诊断学基础操作考核48项

01

体温测量

一般采用腋窝测量。对幼儿、病势垂危以及昏迷等不能自行夹持体温计的病人可测量直肠体温。口腔体温尚未普遍采用。熟悉不同测量部位正常体温值。

测量腋窝体温的注意事项

(1)测量前病人应安静休息半小时;

(2)测量前要观察体温计的汞柱是否在35?C以下；

(3)腋窝干燥，附近无冷热物体，如冰袋、热水袋等;

(4)体温计应放在腋窝顶部，并将上臂紧贴于胸部;

(5)测量腋窝体温时间一般为10分钟。

02

血压测量

注意事项

(1)血压计应直立，汞柱平面位于零点；

(2)被检者手臂与右心房同高（坐位时在第四前肋骨水平，卧位时在腋中线水平），并外展45?;

(3)被检者应脱去衣袖，使血管内血流畅通;

(4)将袖带的气袋中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，以可放进1指为宜。袖带下缘距肘窝2~3cm;

(5)测量前被检者应安静休息10分钟。

方法

测量时一手摸肱动脉，一手握橡皮球打气加压。加压时不要用力太猛，至肱动脉搏动消失后再将汞柱升高20~30mm后停止加压。

此时将听诊器的体件轻放于肱动脉搏动处，然后放气，使水银柱徐徐下降，当听到第一个搏动音时，压力表上的汞柱位置即表示收缩压，继续放气，至搏动音消失为舒张压，(如搏动音变音与消失相差20mmHg以上时，将变音时的血压一并记录)。

测量下肢血压时，病人俯卧，袖带束于胭窝上约3~4cm处，测量胭动脉的压力，方法同前。

记录测量得的血压（收缩压/舒张压mmHg或kpa）。

03

浅表淋巴结检查

正常淋巴结为绿豆大小，有时可达黄豆大小，因不同部位而异，一般无压痛。

检查部位

按检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结。

检查内容

大小、硬度、压痛、活动度、粘连、窦道等。

检查方法

(1)颌下：医生用右手扶病人的头部，使头倾向右前下方，再以左手(四指并拢)触摸右颌下淋巴结，同前法用右手检查左颌下淋巴结。

(2)颈部：双手并拢四指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界，分前后两区，依次检查。

(3)锁骨上窝：双手四指并拢，分别触摸两侧锁骨上窝处。

(4)腋窝：先让被检者将左上肢稍向外展，前臂略屈曲，医生用右手，四指并拢，稍弯曲，插入病人腋窝深处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同前法用左手检查病人左腋窝。

(5)滑车上：左手扶托被检者左前臂，以右手在滑车上方的肱二头肌和肱三头肌肌间沟部位由浅入深地进行触摸。同前法用左手检查右滑车上淋巴结。

(6)腹股沟：病人平卧，下肢伸直，医生用手触摸。

04

口咽及扁桃体检查

检查口腔时，嘱病人张口，利用手电光或天然光，借助压舌板由外向内观察，然后用压舌板按压舌的前2/3，让病人发出“啊~”音使软腭上升，以暴露咽部及扁桃体。

扁桃体

注意大小、颜色、脓性渗出。

大小分三度：

一度未过咽腭弓，

二度超过咽腭弓未过中线，

三度超过中线。

05

鼻窦压痛检查

副鼻窦压痛

检查者用双手拇指分别按压两侧副鼻窦，其余四指置于两侧固定头部。

具体方法

①额窦：检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，稍用力向后按压。

②前组筛窦：检查者双手置于颞部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角交界处向后方按压。

③上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘稍下方向后按压。

06

结膜、巩膜检查

结膜

注意充血、苍白、水肿、出血点。

检查下睑结膜时，检查者用拇指向下按病人下睑，同时嘱其向上方注视，则下睑结膜即露出。

检查上脸结膜时，检查者用拇指及食指捏住病人上脸皮肤，嘱其向正下注视，并迅速将上睑翻转，则可观察上睑结膜。检查完毕，嘱病人向上方看，眼睑即可复位。

巩膜

注意颜色。

检查时用拇指轻轻向上压住上睑，嘱病人向下看，再以拇指向下按住下脸，嘱病人向上看，即可观察到全部巩膜，注意要在天然光线下进行检查。

07

瞳孔对光反射

检查对光反应时应在较暗处，令患者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射眼睛，可见同侧瞳孔收缩，同时可见对侧瞳孔伴随收缩（同感反应）。

在检查一眼之对光反应时，为了消除同感反应的影响，应将另眼遮盖。停止照射后，瞳孔又见开大。根据反应速度记明灵敏、迟钝或消失。

08

聚合调节反射

调节反应和聚合反应是检查病人注视由远移近的物体时所出现的适应性反应。

检查调节反应时，检查者可让病人注视远方数秒后，立即注视面前仅数厘米处检查者的手指，此时出现两眼瞳孔缩小。

检查聚合反应时，嘱病人凝视检查者的食指，自远处(一米外)向近处逐渐移动手指，观察眼球的内聚。

09

眼球运动

检查时嘱受检者头部固定不动，眼球随检查者手指所示方向移动，6个方向顺序进行：

左侧→左上→左下，右侧→右上→右下。

注意眼球运动幅度、灵活性、有无斜视、复视等。

10

颈部血管检查

颈动脉观察异常搏动。

颈静脉注意半坐位时有无充盈或怒张。

11

甲状腺检查

注意大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音。

方法

检查者用食指及拇指按住甲状软骨两侧，让病人作吞咽运动，甲状腺可随吞咽运动而上下移动，从而感觉甲状腺的性状，并判断其大小。不能看出但可触及为Ⅰ度(正常)，可以看出但在胸锁乳突肌以内为Ⅱ度，超过者为Ⅲ度。

甲状腺明显肿大时，可用一手拇指将甲状腺推向对侧，检查者用另一只手的拇指和并拢的示指和中指触摸甲状腺侧叶，同法检查另侧腺叶。

检查者也可站在患者身后进行检查，检查时用双手的示指、中指和环指触摸甲状腺的两侧，并嘱患者做吞咽动作。

检查震颤时可用示指和中指并拢轻放在甲状腺上进行感触。

血管杂音须用听诊器听取。

12

气管检查

注意气管位置。检查时，将右手食指及无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管正中向下移动，观察中指是否在食指与无名指的正中间。

也可直接用食中二指先后触压气管与胸锁关节两侧的空隙，比较两侧空隙的大小来判断气管是否有偏移。

13

胸廓扩张度和胸膜摩擦感的检查

胸廓扩张度

检查前胸时，被检查者取坐位或仰卧位。检查者的左、右拇指展开并在胸骨下端前正中线相遇，两手掌及其余四指分开紧贴两侧胸下部；嘱被检查者深呼气后屏住呼吸，然后让被检查者做深吸气运动，检查者的手即可感觉到被检查者胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称，亦可从拇指移开后距前正中线的距离来判断。

检查背部时，被检查者取坐位。检查者将两手掌面贴于肩胛下区第10肋骨水平对称部位，两手拇指在后正中线相遇，其余四指并拢放在腋下，嘱患者做深呼吸运动，观察比较双手活动度同样可以观察呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称。

胸膜摩擦感

嘱病人做深呼吸，检查者以手掌轻贴胸部腋中线第5~7肋间隙处进行触诊。

14

触觉语颤

右手半握拳或伸直，将尺侧缘轻轻放在病人的胸壁上，要求病人用低音调拉长声发“yi~”的声音，在两侧胸壁对称部位，由上向下地进行比较。也可用双手同时在两侧胸壁的对称部位进行由上向下，左右交叉对比的方式进行检查。

15

肺部对比叩诊

在左右胸部的对称部位自上而下进行对比检查。

除叩诊背部肩胛间区时，作为叩诊板的手指与脊柱平行外，其余部位的检查作为叩诊板的手指均与肋间平行。

叩诊肩胛间区时应瞩患者双臂抱于胸前以使肩胛骨充分闪开。

注意心脏、肝脏等部位对叩诊音的影响。

16

肺下界叩诊

右肺下界

沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线自上而下地在肋间叩诊，由浊音变为实音的部位为肺下界，由清音变为浊音的部位为肝上界。体型匀称的正常成人肺下界一般在右锁骨中线第六肋间，肝上界在第五肋间。

左肺下界

用同法沿腋中线、肩胛下角线进行叩诊。

17

肺下界移动度叩诊

叩出肩胛下角线处的肺下界后，嘱被检者深吸气后屏住呼吸，向下叩至出现浊音处，然后标记。再嘱患者深呼气后屏住呼吸，从肩胛下角处向下叩至出现浊音处，标记。两初标记间的距离即为肺底移动度，测量并记录该距离。

18

肺部听诊

注意事项1.嘱被检者脱去衣服，以免皮肤、衣服与体件摩擦发出的声音，影响听诊。2.被检者取坐位或卧位，体位应舒适。室温应温暖。3.被检者经口行深而均匀的呼吸，以免杂以鼻音。4.听诊顺序应由肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。

5.听诊器体件须与胸壁密合，中间不得有空隙，但不应过于用力压。须注意体件与胸壁之间若有毛发，可产生类似于啰音发附加音。

19

听觉语音

嘱被检者按平时说话的音调数“1、2、3"，正常肺野只能听到“呼、呼、呼”的音，而不能分别其字音。

20

心脏视诊

观察心前区是否隆起。

观察心尖搏动的位置及范围。

观察心前区及其它部位有无搏动。

21

心脏触诊

心尖搏动

检查者将手掌平放在病人乳头下方触摸心尖搏动，然后再用手指尖确定心尖搏动最强点的位置，并注意心尖搏动的强弱。

震颤

用手掌的尺侧或手掌的前半部紧贴心前区的不同部位进行触诊。切勿用力将手掌按压在胸壁上，用力按压可减低触觉的灵敏度。

触及震颤时注意其部位，并确定时相，即在收缩期还是在舒张期，其方法有:

(1)利用心尖搏动，紧随心尖搏动撞击手掌之后发生者为收缩期震颤，在心尖搏动撞击手掌之前发生者为舒张期震颤。(2)利用颈动脉搏动，紧随颈动脉搏动发生者为收缩期震颤，在其前发生者为舒张期震颤。

(3)利用心音，紧随第一心音发生者为收缩期震颤，紧随第二心音发生者为舒张期震颤。

心包摩擦感

通常于胸骨左缘第四肋间较易触及，坐位或深呼气后，更易触及。

22

心浊音界叩诊

方法随体位而变。病人坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与心缘平行(即与肋间垂直)。病人卧位，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直(即与肋间平行)。

一般先左后右，自下而上进行。叩诊左界时自心尖搏动最强点及其外方2cm处所在的肋间开始，依次按肋间上移，至第二肋间为止；叩诊右界时自肝浊音界上一肋间开始，依次按肋间上移，至第二肋间为止。叩诊左右心界时，皆先自外向内进行，每次叩诊板指移动不超过0.5cm。

叩诊时所用力量较肺部叩诊略轻，轻叩有利于检查被肺组织所掩盖的心脏部分，即心脏的相对浊音界。

叩诊完毕后，做下列测量，以厘米表示：

(1)测量各肋间心脏相对浊音界与前正中线的“垂直”距离;

(2)用直尺进行测量投影距离，而不是沿体表曲线进行测量距离。

23

心脏听诊

听诊心脏时可采取坐位或仰卧位，必要时可变换体位。听诊器的体件分为钟型及膜型两种，前者用于听低频音响，如第三心音、二尖瓣狭窄时的舒张期雷鸣样杂音等；后者用于听高频音响，如第二心音分裂、主动脉瓣关闭不全时的舒张期吹风样杂音等。

听诊区

①二尖瓣区(心尖区)；

②主动脉瓣区(胸骨右缘第二肋间)；

③肺动脉瓣区(胸骨左缘第二肋间)；

④主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第三肋间)；

⑤三尖瓣区(胸骨下端左侧)。

听诊顺序

心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区

听诊内容(1)心率：以每分钟心搏次数表示。心率不齐时，需要计数一分钟。(2)心律：注意是否规律。(3)心音：注意心音的性质和强度，有无心音分裂和附加音。

分辨第一心音及第二心音：一般根据音调的高低、时间的长短和心音的节律来区分。若不易区分时，可以一边听诊，一边用手指触心尖搏动或颈动脉搏动(位置在胸锁乳突肌前缘甲状软骨水平)，当心尖向外搏动或颈动脉搏动时所听到的心音即为第一心音。

比较主动脉瓣区及肺动脉瓣区第二心音的强度。

(4)杂音：听到杂音时，应注意其出现的时相(收缩期还是舒张期)、最响的部位、性质、强度、传导方向以及与体位、呼吸运动的关系。(5)心包摩擦音

24

肝-颈静脉返流征及奇脉的检查

令受检者卧床,头垫一枕，观察平静呼吸时的颈静脉充盈度，如有颈静脉怒张者，应将床头拾高30?~45?，使颈静脉怒张水平位于颈根部。检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。如见受检者颈静脉充盈度增加，称为肝-颈静脉回流征阳性。

奇脉

吸气时脉搏明显减弱或消失。

25

周围血管征的检查

头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征（用手指轻压受检者指甲床末端，能否见到红白交替的、与患者心搏一致的节律性微血管搏动现象）、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。

26

腹壁紧张度

由左下腹开始，触至左上腹，然后由上腹部触至下腹部，再由右下腹触至右上腹，检查路线呈“S"型。

27

胆囊点和阑尾点压痛、反跳痛

胆囊点

位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。

阑尾点

又称麦氏点(McBurmneypoint)，位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛。

28

墨菲氏征

左手掌平放于病人右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点)，并向下勾压，左手其余四指与肋骨垂直交叉。然后嘱病人作深吸气，当吸气过程中因胆囊触及按压之左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，为Murphy征(+)，只有压痛而无吸气动作的被迫中停止，不能称为~征阳性，只称为胆囊区压痛。

29

肝脏触诊

检查肝脏时，病人取仰卧位。检查者将手掌紧贴于病人腹壁，食指和中指末端与肝下缘平行。然后嘱病人进行均匀而深的腹式呼吸，呼气时手指压向深腹部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘。可根据叩诊时肝下界的变化确定开始触诊的部位。

双手触诊法检查肝脏时，可将左手置于肝脏背部，并向上托举，然后用右手进行触诊。

触诊时应检查肝右叶下界、左叶下界以及肝脏的大小、硬度、边缘情况、表面光滑度和压痛。

肝脏大小的测量

(1)测量右锁骨中线上肝脏下缘至肋弓的距离

(2)测量右锁骨中线上肝上界至肝下界的距离(正常为10-11m)

(3)测量前正中线上剑突基底(两侧肋弓与前正中线相交处）

30

脾脏触诊

受检者取仰卧位，右手平放于腹部，使食指和中指指尖连线与肋缘平行。嘱受检者进行均匀而深的腹式呼吸，呼气时手指压向深腹部，吸气时手指向前迎触下移的脾脏下缘。

如仰卧位触不到时，应改用右侧卧位进行检查。此时被检者右腿伸直，左腿屈曲。采用双手触诊法检查时，检查者将左手放在病人左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。

脾脏的特点是位置较浅，手指不需深入腹部即可触到。用力过大，深压腹部，可将脾脏推向后方或影响其随吸气下降，是漏检的主要原因之一。

31

肾脏触诊

常用双手触诊法。患者可取仰卧位或立位。仰卧触诊右肾时，嘱患者双腿屈曲并做较深的腹式呼吸。医师位于患者右侧，将左手掌放在其右后腰部向上托(触诊左肾时，左手绕过患者前方托住左后腰部)，右手掌平放于被检侧季肋部，以微弯的手指指端放在肋弓下方，随患者呼气，右手逐渐深压向后腹壁，与在后腰部向上托起的左手试图接近，双手夹触肾脏。

32

肝浊音界叩诊

由右锁骨中线延长线的下腹部开始向上叩诊，直至出现浊音或直至肋下缘。

33

脾脏浊音区叩诊

脾浊音区宜采用轻叩法，在左腋中线自上而下进行叩诊，正常脾浊音区在该线上第9~11肋间，宽4~7cm，前方不超过腋前线。

34

移动性浊音

用于确定腹腔内有无游离液体。被检者仰卧位，检查者从脐部开始沿脐水平向左侧叩诊，如叩诊音由鼓音变为浊音，则叩诊板指位置固定(不离开皮肤)，嘱病人向右侧卧，再次叩诊该处了解叩诊音有无变化，并继续向左侧叩诊至侧腰部。然后向右侧移动叩诊达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧卧，再次叩诊，听取叩诊音的改变，并继续向右叩至侧腰部。如叩诊音在体位变化时出现由鼓音向浊音的变化，提示浊音区随体位而变动，即存在移动性浊音。

35

振水音

检查者用冲击触诊法震动胃部，直接或用听诊器听取气液撞击的声音。

36

液波震颤

受检查者仰卧，检查者一手掌放在腹部的一侧，以另一手之手指快速轻打对侧腹部。如对侧手感到波动，则提示腹腔内有大量液体存在。在操作过程中应有一助手以一手的尺侧在受检查腹部正中线加压，以防止腹壁本身做为介质传导波动。

37

脊柱压痛与叩击痛

让病人略向前弯，检查者自上而下逐个按压或叩击棘突、棘突间隙、椎旁肌肉。

38

浮髌试验

被检者平卧，患肢伸直放松，医师左手拇指和其余四指分别固定于肿胀膝关节上方两侧，右手拇指和其余四指分别固定于肿胀膝关节下方两侧，然后用右手示指将髌骨连续向下方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感称为浮髌试验阳性。

39

角膜反射的检查

嘱被检者向内侧注视，用细棉丝从外侧轻触角膜，被刺激的一侧眼脸立即闭合，同时另侧眼睑亦闭合。

40

腹壁反射

病人取仰卧位，使腹壁完全松弛，用尖头钝物轻轻地分别划过腹壁上部、中部、下部的皮肤。观察相应部位腹肌收缩及脐的移位。

41

肱二头肌反射

肱三头肌反射

肱二头肌反射

被检者曲肘、前臂稍向内转。检查者以左拇指置于被检者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者的左拇指，观察肱二头肌的收缩情况。

肱三头肌反射

被检者半曲肘，检者用叩诊锤叩击三头肌腱附着处(尺骨鹰嘴上方)。观察肱三头肌的收缩情况。

42

膝腱反射

跟腱反射

膝腱反射

被检者采取坐位或仰卧位，下肢放松，并在膝关节处屈曲。用叩诊锤叩打股四头肌腱附着点(髌骨下方)，观察小腿伸展。

跟腱反射

被检者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住被检者的足趾，使踝部稍向背屈，叩打跟腱，观察足向跖面屈曲。

43

巴宾斯基征babinskisign

用尖头钝物由足跟开始沿足蹠外侧向足尖轻划，至小趾根部再转向拇趾侧，如拇趾背屈而余四趾呈扇形分开为阳性。

44

奥本海姆征oppenheimesign

戈登征Gordonsign

Oppenheim征

医师用拇指和示指沿被检者胫骨前缘用力由上而下滑压，阳性表现同巴宾斯基征。

Gordon征

医师用手以适当的力量握腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。

45

查多克征Chaddocksign

霍夫曼征Hoffmannsign

Chaddock征

用尖头钝物沿足外缘自足跟向足尖轻划，阳性结果显示同上。

Hoffmann征

医生用左手握住病人近腕处关节处之前臂，右手食指及中指夹住病人之中指，并稍向上提，使掌关节及腕关节均稍背屈，再用拇指尖弹拨病人中指指甲，如病人拇指内收，其余四指轻度掌屈反应为阳性。

46

髌阵挛patellaclonus

踝阵挛ankleclonus

髌阵挛

被检者仰卧，下肢伸直，医师用拇指与示指掐住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定的推力，阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动。

踝阵挛

被检者仰卧，医师用左手托住胭窝，使髋、膝关节稍屈曲，右手紧贴被检者脚掌，用力使踝关节过伸，阳性表现为该足呈有节律性持续的屈伸。

47

脑膜刺激征

颈强直

见颈部检查。

Kernig征

受检查者仰卧，两下肢伸直，检查者将一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后将小腿抬高伸膝。若小腿与大腿间所成的角度不足?，或被检者感觉疼痛不能继续伸直时，即为阳性。

Brudzinski征

(1)颈征：病人仰卧，检查者用手轻轻托起其头部并向前屈，膝关节出现反射性屈曲为阳性。

(2)腿征：当检查Kernig征时，如另一腿出现不自主屈曲为阳性。

48

拉塞格征

病人仰卧，双下肢伸直，抬高一侧下肢。若在30°内沿坐骨神经出现疼痛时为阳性。

封面素材来源于网络

视频来源

腾讯视频

文字来源

《诊断学基础》

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