进展不同主动脉瓣和根部情况下，行保留

随着保留主动脉瓣手术的发展，其适用范围已扩展至各种疾病引起的主动脉根部扩张，目的是在治疗主动脉根部动脉瘤的同时，保留原主动脉瓣。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）在线发表的一篇综述论文，对于在不同主动脉瓣和主动脉根部条件下行保留主动脉瓣手术，进行了详细阐述。之后，美医院DavidS.Bach教授对其进行了总结，以下为需要记住的十大要点。

1.保留主动脉瓣手术主要包括以下两种类型。

（1）主动脉瓣再植术：从主动脉根部分离冠状动脉，切除主动脉窦动脉瘤，保留瓣环左侧的动脉壁，从周围组织分离瓣环，再将主动脉瓣植入人工血管，将冠状动脉植入各自新的主动脉窦，最后缝合重建的主动脉根部与升主动脉。

图1.保留主动脉瓣手术

（2）主动脉根部重建术：同样需要分离冠状动脉和切除主动脉窦动脉瘤，但保留主动脉瓣，植入人工血管，重建主动脉窦。

图2.带窦的人工血管

2.无主动脉窦将导致主动脉瓣叶快速开放和关闭，增加瓣叶的机械压力；重建新主动脉窦作为保留主动脉瓣手术的一部分，可以减缓开、关速度，但仍比正常的速度快。

图3.主动脉根部解剖

3.就生理方面而言，主动脉根部重建术要优于主动脉瓣再植术，因为主动脉根部重建术可以让主动脉瓣环在心动周期中保留正常运动。但是，主动脉根部重建术对主动脉根部动脉瘤患者的效果可能并不持久，这与遗传综合征或二叶式主动脉瓣有关，可能与手术时或术后的主动脉瓣环扩张有关。然而，对于退行性变主动脉根部动脉瘤合并主动脉窦扩张，但主动脉瓣环正常的老年患者而言，主动脉根部重建术仍是一个不错的选择。

图4.带有正常解剖学窦的人工血管

4.窦管交界处扩张可导致一个或多个主动脉瓣叶游离缘伸长、交界区压力增大。在这种情况下，手术矫正窦管扩张有可能导致一个或多个瓣叶脱垂。瓣叶脱垂可以沿Arantius结节，用中央折叠技术进行矫正。可通过强固瓣膜游离缘减少瓣叶撕裂穿孔的风险。

图5.窦管交界处扩张的矫正

5.主动脉根部动脉瘤与遗传易感因素有关（如Marfan综合征、Loeys-Dietz综合征、家族性动脉瘤、二叶式主动脉瓣），发病年龄通常在10~40岁，首先表现为主动脉窦扩张，可扩至窦管交界和升主动脉处。与之相反，退行性升主动脉瘤通常发生于40~70岁，起始于升主动脉中段，向近端与远端扩张。

图6.窦管交界处扩张的矫正和主动脉窦的置换

6.手术时机在很大程度上取决于主动脉瘤的大小。退行性或动脉粥样硬化性动脉瘤，或与二叶式主动脉瓣有关的动脉瘤，进行干预的推荐直径大小阈值为55mm；Marfan综合征、家族性动脉瘤综合征、有其他危险因素的二叶式主动脉瓣畸形，进行干预的推荐直径大小阈值为50mm；Loeys-Dietz综合征、骨关节炎-动脉瘤综合征、转化生长因子动脉瘤，进行干预的推荐直径大小阈值为42mm。

7.建议用经食管超声心动图（TEE）确定主动脉瓣修复的可行性（特别注意对主动脉根部及升主动脉各部位进行多角度成像），及主动脉瓣叶的高度。若成年人瓣叶高度＜13mm，因瓣环情况不允许足够的瓣叶接合，修复效果不满意。

图7.主动脉根部重建术后的超声心动图

8.建议根据不同的病理基础，进行不同的手术。

（1）升主动脉瘤、主动脉瓣反流和瓣叶高度正常的老年患者，应行主动脉根部重建术。主动脉窦对称性扩张、直径≤45mm的患者，可以通过移植物对升主动脉进行简单置换，将窦管交界大小恢复正常。主动脉窦扩张、消失或夹层，则应用同种移植物进行置换。

（2）年轻的主动脉根部动脉瘤患者，应行主动脉瓣再植术。

（3）由主动脉瓣环扩张（瓣薄、柔韧，高度足够）导致的二叶式主动脉瓣和主动脉瓣反流患者，行主动脉瓣再植术的效果可能更持久。

（4）急性主动脉夹层患者，可以行主动脉瓣重建术。但重建术步骤复杂，可能导致死亡风险较高，而手术的目的是挽救患者的生命。

（5）之前做过ROSS手术和自体肺动脉瓣移植的患者，只要退行性变没有影响到瓣叶，就可以行重建术或再植术；这种情况下，主动脉瓣环扩张很常见，主动脉瓣再植术可让修复效果更持久。

9.选择性保留主动脉瓣手术的手术死亡率较低（≤1%）。除急性A型主动脉夹层患者外，保留主动脉瓣手术后的长期生存率与一般人群相当。

10.保留主动脉瓣手术的长期问题主要是主动脉瓣反流和需要再次手术。据报道，保留主动脉瓣手术后十年，无需再次手术的比例为87%~97%，无中重度主动脉瓣反流的比例为87%~96%。

图8.保留主动脉瓣手术后，无需再次手术和无中重度主动脉瓣反流的比例

参考文献

1．DavidS.Bach.AorticValveSparinginDifferentAorticValveandRootConditions.







































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