中西部2016陈茂经导管主动脉瓣植

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经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是近年来研发的治疗主动脉瓣狭窄患者的新兴方法，近期已有大量研究证实其良好的疗效。目前最主要适应人群为外科手术高危或者禁忌的重度的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）患者。二叶式主动脉瓣既往被认为是TAVI的相对禁忌证，但随着手术经验的积累、影像学、外科手术和经导管介入治疗的不断发展，二叶式主动脉瓣的诊治也取得了重大突破。医院陈茂教授分享了经导管主动脉瓣植入在二叶瓣患者中的应用经验。

二叶瓣患者临床现状

因主动脉瓣狭窄而实施TAVI的高龄患者中，二叶瓣患者的比例高达20％～30％[1]。在VenusA-Valve试验（中国首个TAVI临床试验）中，约50％的筛选患者其主动脉瓣呈二叶式畸形（n＝，中位年龄＝74岁）[2]。中国TAVI患者中近40％其主动脉瓣呈二叶式畸形[3]，波兰二叶瓣病例所占比例为6.7％[4]，法国为6.6％[5]，意大利为4.5％[6]，德国为2.7％[7]，美国为1.6％[8]。

二叶瓣患者行TAVI术面临的挑战

二叶式主动脉瓣可导致主动脉瓣重度狭窄或关闭不全，增加感染性心内膜炎的风险，常合并主动脉疾病如升主动脉扩张、主动脉瘤和夹层等。二叶式主动脉瓣患者既往被认为不适合于行TAVI术[9]，使得相当一部分患者被排除在TAVI之外。随着影像学、外科手术和经导管介入治疗的不断发展，二叶式主动脉瓣的诊治也取得了重大突破。

二叶式主动脉瓣患者与经典的三叶式主动脉瓣狭窄患者相比，存在着一些不利于TAVI手术的因素。目前在二叶瓣患者中进行TAVI面临的挑战主要为解剖不对称，瓣环－瓣口“不匹配”导致瓣膜型号选择不合适。以至于不对称或不充分的扩张会影响瓣膜耐久性受损，贴壁不良、移位会导致明显瓣周漏，过度后扩容易导致瓣环破裂或瓣中瓣。

二叶瓣病例的瓣膜型号选择——华西经验

二叶式主动脉瓣患者行TAVI术最大的难点在于如何选择合适的尺寸。二叶瓣病例的瓣膜型号选择探索过程到目前为止经历了三个阶段：1.严格的按照三叶瓣的原理基于瓣环径选择瓣膜型号（年4月～年5月）；2.根据球囊测瓣（年5月～年1月）；3.基于环上结构选择瓣膜型号（年1月至今）。

接受TAVI治疗的二叶瓣患者中术后残余中度及以上主动脉瓣反流的比例调查研究发现[10]，基于超声或CT的解剖测量方法显示球扩瓣为19.6％，自展瓣为32.2％（P＝0.11）；基于CT的解剖测量方法则显示球扩瓣为16.7％，自展瓣为17.6％（P＝0.99）。球囊测瓣主要是通过常规进行主动脉瓣球囊成形（预扩），其目的是进行球囊测瓣和协助评估冠脉堵塞风险。在“模棱两可”的病例中价值更大，比如瓣环径处于“交界区”、存在冠脉堵塞风险以及X因素：瓣叶钙化。

中期经验显示，球囊尺寸应根据瓣环径进行判断并选择，如果瓣环径等于球囊径加3mm，应据此瓣环径选择瓣膜型号比较合适；若瓣环径大于球囊径加3mm，则应选择大一号的瓣膜。

瓣膜型号选择经历了一系列的探索过程，从前期基于瓣环径选择瓣膜导致部分患者无法选择瓣膜，到球囊测量阶段所有患者均可选择瓣膜。球囊测量阶段选择31/32mm越来越少，选择29mm以及26mm呈递增趋势。球囊测量有助于帮助患者选择更为合适的瓣膜。三种瓣膜选择策略的比较显示，基于瓣环径测量则轻－中度反流以及瓣中瓣比例最高；选择球囊测瓣后轻－中度反流以及瓣中瓣比例均有所降低；基于环上结构则几乎没有瓣中瓣，轻－中度反流比例也有所降低。

二叶瓣患者行TAVI术的操作技巧

对于二叶瓣患者行TAVI，首先要完善术前影像学评估：术前对患者进行超声心动图尤其是多层螺旋CT扫描检查，明确二叶瓣患者的分型、瓣环的椭圆程度、瓣环的周长及周长径、瓣叶的对称性、瓣叶的钙化程度和分布、冠状动脉的开口分布及高度等，这对于瓣膜尺寸的选择、手术风险的评估及后续手术策略的制定有着非常重要的意义。其次是选择合适大小的瓣膜：选择合适大小的瓣膜可以提高手术操作过程中的可控性，使瓣膜移位、瓣周漏的发生率降低。此外，应用适度高位植入技术：在选择合适大小瓣膜的基础上，适度高位植入技术（从0～2mm的深度开始释放瓣膜）可使瓣膜移位的发生率降低，因严重瓣周漏而需要置入第二个瓣膜的几率明显减少。

总结

中国TAVI患者中二叶瓣比例极高（约40％），二叶瓣患者的特殊解剖使得在该类患者中进行TAVI极具挑战性；对于二叶瓣患者，选择合适的瓣膜型号是TAVI成功的关键。基于环上结构选择型号降低了瓣周漏和瓣中瓣发生率，对于二叶瓣患者可能是较好的策略。

[1]Robert,etal.Circulation.;:-5.

[2]Jilaihawi,etal.CCI.;85Suppl1:-61.

[3]KochmanJ.etal.AmJCardiol.;(5):-62.

[4]HimbertD.etal.AmJCardiol.;(6):-83.

[5]HayashidaK.etal.CircCVInterv.;6(3):-91.

[6]CostopoulosC.etal.AmJCardiol.;(8):-3.

[7]BauerT.etal.AmJCardiol.;(3):-21.

[8]MackM.J.etal.JAMA.;(19):-77.

[9]ZegdiR,CiobotaruV,NoghinM,etal.Isitreasonabletotreatallcalcifiedaorticvalveswithavalvedstent?Resultsfromahumananatomicalstudyinadults.JAmCollCardiol.;51:–84.

[10]Mylotteetal.JAmCollCardiol.;64:-9.

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