病例分享严亚林IABP支持下左主干行

『推荐理由』本例患者冠脉造影提示左主干末端四分叉病变，累及前降支开口，中间支开口及回旋支开口，而且前降支与左主干血管直径差距较大，支架植入策略需慎重考虑。合理利用血管内超声，对病变段进行测量及支架选择，提高了手术效果。考虑到患者为右冠脉优势型，回旋支偏细，故未进行导丝保护。考虑到患者胸痛症状典型，近期加重，入院后风险评估高危，左主干、前三叉病变，手术操作复杂，死亡风险高，故术后强化抗血小板治疗。病史资料（男，56岁，60KG）

就诊时间：年3月5日。

主诉：因“反复胸痛2月，加重半月”入院。

现病史：患者2月前反复于轻体力活动时出现心前区疼痛不适，伴烧灼感。半月前上述症状加重，性质同前，稍活动即可出现，频率较前增加，每天发作3-4次，每次持续数分钟可缓解，偶于凌晨2时左右出现胸痛，并可惊醒。年3月5医院就诊，检查心电图后考虑“急性心肌梗死”（具体心肌梗死时间不详）。为进一步诊治来我院，急诊行心电图、肌钙蛋白及心脏彩超等检查后以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入院。

危险因素：高血压病、痔疮出血史。

既往史：高血压病史3年，肾结石病史20年，脂肪肝病史40年，痔疮出血史20余年。有高血压病、冠心病家族史。

个人史：吸烟30年。

体格检查：体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双下肺可闻及散在湿性罗音，心界向左扩大，心律齐，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：1.ng/ml；Scrμmol/L，eGFR53ml/min；K+3.63mmol/L；Tchol7.44mmol/L，LDL-C5.07mmol/L。甲状腺T31.27ng/dl，T44.01pg/ml，均升高；BNP.2pg/ml。WBC7.40×/L，HGB.3g/L。：ADP最大聚集70%，AA最大聚集55.3%

入院心电图：胸前V1-V3导联呈QS型，ST段抬高，V4-V6导联ST段压低伴T波倒置，Ⅰ、aVL导联ST段压低伴T波倒置。

超声心动图：LA43mm，LVD62mm，EF40%，左心扩大，前间隔、左室前壁、侧壁室壁运动幅度减低，心尖圆钝，可见一范围约3.5×2.2厘米无运动区，未见明显矛盾运动。二尖瓣轻-中度反流，升主动脉增宽，主动脉瓣轻度反流，左室收缩功能减低。

胸片：肺淤血，肺无实变。

动态心电图：窦性心律，短阵房性心动过速，短阵室性心动过速，前间壁心肌梗死，ST-T改变。

初步诊断

诊断依据：轻体力活动后诱发胸痛，休息数分钟症状可缓解，近半月加重，发作较前频繁，有夜间痛。肌钙蛋白升高，心电图提示前间壁对应导联ST段抬高，前侧壁对应导联ST段压低伴T波倒置。

病症：1、冠心病急性ST段抬高型前间壁心肌梗死心功能Ⅱ级（Killip分级）；2、高血压病1级极高危组；3、高脂血症；4、肾功能不全。

危险评估：既往有高血压病史，且ST-T段改变，肌钙蛋白Ⅰ升高，肾功能异常。入院GRACE评分分，高危，院内死亡风险＞3%；CRUSADE出血评分50分，高危，出血风险11.9%。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量0.1qn维持；2）氯吡格雷mg负荷剂量75mgqd维持；3）可定20mgpoqn；4）美托洛尔缓释片47.5mgpoqd；5）贝那普利5mgpoqd；6）螺内酯20mgpoqd；7）合贝爽90mgpoqn；8）低分子肝素钠0.4ml皮下注射q12h。

冠脉造影

造影时间及用药：入院后第三天行冠脉造影，造影前给予肝素单位。

左冠造影：左主干末端偏心性、钙化狭窄，程度95%。前降支开口狭窄80%，中段弥漫性叉口病变，狭窄85%，远段血管纤细，TIMI血流2级。中间支起始部局限性扩张。回旋支开口狭窄70%，近中段弥漫性叉口病变，狭窄85%。

右冠造影：右冠中段弥漫性狭窄，程度70%，PL远段狭窄90%。可见向左冠脉提供侧支循环。

造影结论及应对：本例患者发生急性心肌梗死时间不详，未行急诊PCI术。入院后已有心功能不全表现。行冠脉造影发现：左主干末端狭窄严重，为四分叉病变，前降支远段血管纤细，血流不佳。回旋支偏细，病变弥漫。右冠脉优势型，中段弥漫性狭窄。SYNTAX积分31分，为中度积分，可选择CABG，PCI依然是合理选项。根据患者个体特征及患者意愿，最终决定采取介入治疗，为增加手术安全性及降低风险，术前植入IABP，并详细交代手术风险及获益。

手术过程

手术时间及术中用药：入院第四天行PCI术，术中给予肝素0单位，根据ACT结果补充肝素用量。

过程（1）：选右侧股动脉为穿刺点，置入IABP导管，连接压力监测系统及主机，并启动IABP。经右桡动脉6F动脉鞘送入6FEBU3.75指引导管至左冠脉开口。送Runthrough导丝至前降支远段，沿导丝送2.0×20mmMaverick球囊至左主干-前降支病变段进行预扩张。

过程（2）：送IVUS导管至前降支近中段，回撤评估左主干－前降支病变情况。左主干末端MLA2.58mm2，斑块负荷87%。

过程（3）：于左主干－前降支植入3.0×23mmXienceV支架，选用4.0×12mmQuantumMaverick球囊进行支架内后扩张。

过程（4）：再次送IVUS导管至前降支近中段，回撤IVUS评价支架贴壁良好，无膨胀不全，远段血管未见撕裂。前降支中远段血流TIMI3级，可见轻度肌桥。回旋支开口、中间支血流无影响。

术前术后对比：术前病变部位造影

术后病变部位：

PCI术后及随访

术后用药：拜阿司匹灵mgpoqn；替格瑞洛90mgpobid；可定20mgpoqn；美托洛尔缓释片47.5mgpoqd；贝那普利5mgpoqd；螺内酯20mgpoqd。

术后检查：术后心电图：窦性心律，偶发室性早搏，ST-T改变；术后3天心脏超声：LA38mm，LVD56mm，EF48%，左室稍大，左室节段性室壁运动异常，主动脉瓣轻度反流，室间隔稍厚，左室收缩功能稍减退。未见室壁瘤及二尖瓣返流。

出院前复查：0.ng/ml；WBC8.20×/L，HGB.1g/L。Scrμmol/L，eGFR70ml/min；BNP.2pg/ml。

术后康复及随访：术后第二天拔除IABP动脉鞘管；围术期患者未诉胸痛、气短，无伤口血肿、皮肤瘀斑、牙龈出血等并发症。术后第五天恢复出院，伤口恢复良好。出院后1月、3月及10个月门诊随访：患者诉术后恢复良好，坚持强化双联抗血小板治疗（拜阿司匹灵+替格瑞洛），未诉胸痛、呼吸困难，无牙龈出血及皮肤瘀斑。术后10个月心脏超声，LA37mm，LVD51mm，EF50%，主动脉瓣轻度反流，室间隔稍厚，左室舒张功能减退。

病例总结

病变特点：该病例冠脉造影提示左主干末端四分叉病变，累及前降支开口，中间支开口及回旋支开口，而且前降支与左主干血管直径差距较大，且左主干末端狭窄程度严重，右冠脉向左冠脉侧枝循环并不丰富，介入治疗风险太大，支架植入策略需慎重考虑。经充分风险评估后，于介入操作之前置入IABP，大大降低了手术风险，保证介入治疗安全进行，同时合理利用血管内超声，对病变段进行测量及支架选择，提高了手术效果。考虑到患者为右冠脉优势型，回旋支偏细，故未进行导丝保护。

考虑到该患者胸痛症状典型，近期加重，入院后风险评估高危，左主干、前三叉病变，手术操作复杂，死亡风险高；且左主干与前降支血管直径差距较大，植入支架后血栓风险高；同时又合并高血压病、血脂高、肾功能不全等其他危险因素，故术后我们给予更强的抗血小板治疗策略，合并应用低分子肝素抗凝同时，严密监测血小板功能，防止出血并发症发生。

用药心得：ACS高危患者应强化双联抗血小板治疗，如阿司匹林＋替格瑞洛，获益更大。患者诊断为ACS后，如没有禁忌证，尽快启动强化双联抗血小板治疗，可给予替格瑞洛mg负荷剂量，再以90mg每天一次维持治疗。同时积极行血运重建治疗，尽快开通罪犯血管。另外，替格瑞洛在应用时应该注意：1）如出现伤口出血或血肿，要及时处理伤口，如重新包扎，冰敷；2）如有牙龈出血或皮肤瘀斑，要及时分析原因，是否有低分子肝素和普通肝素的混用？是否同时应用替罗非班？与此同时要检查血小板数量及功能、血栓弹力图，必要时根据结果调整抗血小板药物，可暂停阿司匹林一段时间。3）呼吸困难发生概率较阿司匹林加氯吡格雷稍高，首先分析产生原因，患者是否合并肺部疾病？结合性别、年龄，必要时检查动脉血气、肺功能测定。是否为缺血性心肌病、左心室扩大及心功能衰竭？这种情况需加强基础疾病的治疗。同时对呼吸困难程度进行分级，严重呼吸困难需要调整治疗策略，轻至中度呼吸困难，如能耐受，密切观察，绝大多数症状可逐渐缓解。

截止目前，我们病区应用替格瑞洛的病例数量大约为例，人群主要包括：ACS（包括急性心肌梗死急诊PCI、不稳定性心绞痛PCI）、左主干病变、弥漫病变、钙化病变、小血管病变、合并糖尿病、支架内再狭窄病例、支架内血栓病例等，结果显示：应用替格瑞洛后，支架内血栓为零。

医师介绍

严亚林，医院心内科，主治医师，病区主任，有十余年心血管专科工作经历，主要从事冠心病介入治疗，擅长肥厚性心肌病化学消融术。独立完成冠心病介入检查及治疗余例。

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