刘伟利替罗非班在STEMI患者PCI围

病例资料

　　患者，男性，60岁。12天前于活动后突发胸痛，持续1～2小时，口服“速效救心丸”未见缓解，医院就诊，初步诊断为急性前壁心肌梗死，予以瑞替普酶溶栓治疗，胸痛缓解。为获进一步治疗，转入我院。

　　既往高脂血症5年。体格检查示心率72次／分；血压／74mmHg；心肺听诊未及异常。实验室检查示急性心肌梗死全定量测定CK-MB＜1.0ng/ml、MYO16.5ng/ml、TIN＜0.05ng/ml；肝功能正常；肾功能：尿素6.22mmol/L、肌酐94umol/L；血脂TG1.83mmol/L、TCH和LDL-C正常；血常规、凝血功能未见异常。心电图检查符合初步诊断；彩超检查示左室壁节段性运动异常、左房稍大、升主动脉增宽、主动脉瓣轻度反流、左室松弛功能减退；ECT检查示前壁心间部分明显心肌坏死。

　　通过判断，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性前壁心肌梗死；心功能Ⅰ级（Killips）。患者用药为阿司匹林肠溶片mgqd；氯吡格雷片75mgqd；琥珀酸美托洛尔片23.75mgqd；单硝酸异山梨酯片20mgbid；阿托伐他汀钙片20mgqd；曲美他嗪片20mgtid；培哚普利片4mgqd。

手术过程（图1～5）

PCI术后恢复

　　术后继续予以替罗非班8ml/h×48h静脉滴注；克赛60mg、皮下注射qd×3d；常规双联抗血小板药物治疗及每晚口服阿托伐他汀20mg治疗。术后24h复查TnI、CK-MB无异常、心电图亦无明显改变；术后一个月复查，患者恢复情况良好。

病例总结

　　1.病变处理总结：冠脉无复流现象是PCI术中较为常见的并发症，与临床预后高度相关，早期识别高危患者意义重大。本例患者术中出现无复流的可能原因：近期心肌梗死、高压扩张后引发血管痉挛、出现未发现的撕裂、高压扩张后原斑块未脱落的胆固醇结晶受高压后自支架空隙处脱落导致远处微血管栓塞。2.术中应对总结：无复流现象出现后，应尽量稳定患者血流动力学，同时经冠脉途径应用硝酸酯类药物及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。3.如何预防无复流的发生：血栓负荷过重患者，应当考虑使用血栓抽吸治疗及远端血管保护装置，避免可能存在高压扩张时的纵行撕裂；高危患者应用IVUS或OCT支架置入前、后评估病变性质；高危无复流患者可术前提前给予硝酸酯类和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

王燕妮教授：本病例结果比较理想，但有几点问题需讨论：1.患者的病变部位是40mm，选择支架长度为38mm是出于怎样的考虑？植入支架时，以支架长度恰好覆盖病变部位为优。2.患者置入支架后出现无复流现象，可能是球囊后扩后的刺激产生的现象，建议用微导管观察支架远端是否存在问题。3.患者在置入支架前，血栓已较稀化，不必进行血栓抽吸。4.应用IABP等手段，不仅能更好保护患者，且也有助于科研，可以考虑通过影像检查分析患者的病变情况，例如OCT检查可以看到形成血栓的原因，IVUS可以看清支架的贴壁情况，但受费用影响，国内IVUS开展情况不理想。

刘伟利医师：可能之前解释的不是特别清楚，之所以为患者选择38mm长度的支架是考虑将狭窄最严重的部位恢复血流，如果fromnormaltonormal，则需要植入两枚支架。本病例中的患者未进行血栓抽吸，但若是针对血栓负荷较重的患者可以应用。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志年03月刊P

替罗非班在STEMI患者PCI围术期应用1例

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