名医开堂nbsp胰岛素过敏的治疗

导读：临床上胰岛素过敏的诊治仍然非常棘手，根据患者对胰岛素依赖程度，可选择不同的治疗方案，如停用胰岛素、改用口服药物治疗，更换胰岛素剂型、胰岛素脱敏治疗等。让我们一起跟随杨国庆主任学习吧！

病例分享：

患者男性，76岁。于年2月22日因“发现血糖升高20年，注射胰岛素后出现皮下结节10个月”入院。患者于20年前体检发现血糖高，口服葡萄糖耐量试验诊断为“糖尿病”，当时无明显口干、多饮、多尿等症状，控制饮食和运动1年余后因血糖控制不佳开始口服阿卡波糖与二甲双胍治疗，血糖控制满意。年体检发现微量蛋白尿，外院建议胰岛素治疗。自年9月开始低精蛋白锌胰岛素9U睡前皮下注射，治疗初期无明显不适反应，逐渐增加胰岛素剂量。年4月16日患者睡前注射低精蛋白锌胰岛素14U后数分钟注射部位出现风团，伴瘙痒，且逐渐融合成片，无呼吸困难、头晕等表现，口服西替利嗪l0mg后第2日晨起皮疹消退。此后停用。年7月患者曾住我院，查血清总IgEkU/L(正常参考值≤60kU/L)，牛、猪、人胰岛素特异性IgE均为2级，鱼精蛋白特异性IgE0级，诊断为“胰岛素过敏”。分别予重组人胰岛素、普通胰岛素各0.1ml(含胰岛素1U)和生理盐水0.1ml(阴性对照)皮内注射，选择皮试过敏反应最小的短效人胰岛素行胰岛索脱敏治疗，从0.U皮下注射起始，逐渐增加剂量，在3U时出现明显风团(直径7mm)伴瘙痒。当时中止脱敏治疗。改为口服瑞格列奈2mg和阿卡波糖mg，均3次/d，血糖控制理想后出院。

患者本次入院时三餐前服瑞格列奈1.5mg(早)、1.0mg(中)和1.5mg(晚)，阿卡波糖50mg，3次/d；监测空腹血糖8～10rnmol/L，餐后2h血糖l0～15mmol/L。患者目前控制饮食，主食1～2两/餐，经常户外活动。双下肢浮肿l0年，间断有活动后胸闷、气短，有排尿不尽感，近l～2年小便泡沫增多，夜尿0～1次。近1年足趾偶有针刺样痛，近几个双眼视物模糊，曾查眼底示右眼黄斑前膜、双眼向内障。起病前最高体质量90kg，此后逐渐下降。

高血压病史30余年，年曾诊断支气管哮喘，每年秋冬季节好发。年CT检查发现陈旧性脑梗死。对鱼、虾、葱、芝麻、菌类等多种食物过敏，后经脱敏治疗后好转，对左旋氧氟沙星过敏。其父患哮喘。

体质指数(BMI)26.0kg/m2，脉搏84次/min，血压/70mmHg(1mmHg=0.kPa)，心界向左扩大，肺部、腹部无明显异常，双下肢轻度水肿。

入院后查血、尿、便常规均正常。实验室检查：血肌酐μmol/L，总胆固醇2.94mmol/L，甘油三酯0.69mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.32mmol/L，糖化血红蛋白(HbAIc)7.3%，8h尿白蛋白排泄率23.4μg/min，24h尿蛋白0.13g。肌电网显示周围神经病变；血管彩超显示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双椎动脉阻力指数增高，双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成；超声心动图显示左房增大，老年性主动脉瓣退行性变，轻度主动脉瓣关闭不全，左室松弛功能低减。入院再次查血清总IgEkU/L，牛、猪、人胰岛素及鱼精蛋白特异性IgE均为0级，并做不同种类胰岛素制剂皮内试验(表1)。

表1不同种类胰岛素制剂皮内试验反应观察表

“-”表示无“+”表示有

诊断该患者诊断为胰岛素过敏，该如何治疗？

根据皮试结果，选择过敏反应最小的赖脯胰岛素进行胰岛素泵脱敏治疗，第1天：0.01U/h起始，按0.01U/h递增至0.24U/h；第2天：0.25U/h起始，按0.05U/h递增至1.4U/h；第3～4天：0.5U/h持续泵入，并加用餐前大剂量(三餐前分别为6、6、8U)泵入，并停用阿卡波糖；第5天：继续泵入基础胰岛素0.5U/h，餐前大剂量改为皮下注射；第8天开始停胰岛素泵，三餐前分别直接皮下给予赖脯胰岛素6U。至第12天。三餐前赖脯胰岛素剂量已增至10U，患者耐受性好，均无过敏反应。

患者希望试用中-长效胰岛素脱敏治疗，因此选择甘精胰岛素试验性脱敏治疗。第l天：分别予0.、0.、0.、0.01、0.1、lU，皮下注射，每次间隔1h；第2天：早10时开始2、4、6U逐级递增，每2小时注射1次，晚10时注射8U后注射部位有黄豆大硬结，数小时后消失；第3天：早晚10时甘精胰岛素各8U注射，三餐前赖脯胰岛素l0、5、5U皮下注射；至第6天：睡前甘精胰岛素12U皮下注射，阿卡波糖25mg和瑞格列奈0.5mg，均3次/d，监测空腹血糖5.0mmol/L，三餐后2h血糖分别为8.6、9.8、6.0mmol/L，睡前7.0mmol/L。患者未再出现过敏反应，病情平稳出院。

来源：中国医药报，中华临床免疫和变态反应杂志