一文读懂ACS合并快速房颤患者的室率控

编者按：ACS合并快速房颤患者的临床表现是怎样的？对于这类病人的室率又应当如何进行控制？医院心血管内科李枚岭医生就带来了这样一份病例，我们一同来看一看。

患者基本资料

性别：男

年龄：84岁

临床表现

主诉：突发胸闷、胸痛5小时

现病史：患者于5小时前无明显诱因突发胸闷、胸痛，为心前区压榨样疼痛，伴头晕、畏寒，无发热，无恶心、呕吐，症状持续无缓解。患者家属将患者送至当地卫生院就诊，测血压为/mmHg，心率次/分，行心电图检查提示急性心肌梗死。给予「硝酸甘油片」含服后，症状无明显缓解。为求进一步诊治急诊来我院，查心肌标志物示：肌钙蛋白I0.μg/L，遂以「冠心病、高血压」收入我科。

既往史：有30余年「糖尿病」病史，皮下注射胰岛素及口服降糖药物治疗；有20余年「高血压」病史，服用「贝那普利」治疗；否认手术史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：否认吸烟饮酒史。

家族史：否认家族性遗传病及传染病病史。

体格检查

体温36.6℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压/92mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。口唇无紫绀，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率60次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。

实验室检查

血常规：（-）

血生化：血钾：5.32mmol/L，肌酐：96μmol/L，空腹血糖：11.56mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：1.89mmol/L

BNP、D-二聚体、淀粉酶：（-）

心肌标志物：肌钙蛋白I：3.μg/L，CK-MB：29.92μg/L，肌红蛋白：μg/L

辅助检查

心电图（11-11）：1、异位心律，心动过缓，心率57次/分；2、下壁异常Q波。

心脏彩超：1、双房增大（LA44mm，RA40mm）；2、室壁运动不协调；3、主动脉瓣退行性变伴微量返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻-中度返流；4、左室舒张功能降低。

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ级

高血压3级（很高危）

2型糖尿病

诊疗经过

建议急诊行冠脉造影及必要时支架植入术，患者家属商议后表示拒绝。

给药方案：

临时医嘱：拜阿司匹林mg，氯吡格雷mg

长期医嘱：拜阿司匹林mgpoqd，氯吡格雷片75mgpoqd，阿托伐他汀钙片20mgpoqn，盐酸贝那普利片10mgpoqd，二甲双胍肠溶片mgpotid，重组人胰岛素注射液10iuhbid，低分子肝素注射液iuhbid

病情进展

入院后患者心电监护提示患者频繁出现心脏停搏，最长RR间期6.4s。

再次向患者家属交代病情，征得家属签字同意后行心脏临时起搏器植入术及冠脉造影术。

冠脉造影及支架植入术（11-12）：

左主干无狭窄，前降支主干血管细小，中段狭窄90%，第一钝缘支狭窄40%，右冠近段闭塞。

冠脉钢丝通过右冠闭塞段进入远端，球囊预扩后右冠远段血管不显影。

多次球囊预扩并行抽吸，右冠远端血管显影，但支架通过中段血管困难。

再次球囊预扩，并行双钢丝轨道技术，于右冠依次植入2枚支架，两支架重叠，球囊后扩。

术后查血小板聚集率提示二磷酸腺苷及花生四烯酸诱导的血小板聚集率均达标。行CYP2C19基因检测提示为快代谢型。故未选用新型抗血小板药物替格瑞洛，继续应用氯吡格雷。

复查心电图（11-13）：心房纤颤，平均心室率次/分。

调整给药方案：加用华法林钠片2.5mgpoqd琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgpoqd；可达龙注射液mgiv持续泵入20ml/h

复查心电图（11-14）：窦性心律，心率60次/分；偶发室早。

停用可达龙注射液

复查心电图（11-17）：心房纤颤，平均心室率次/分。

加大琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd；给予可达龙注射液mgiv持续泵入20ml/h

可达龙注射液持续泵入情况下

复查心电图（11-24）：心房纤颤，平均心室率次/分。

加大琥珀酸美托洛尔缓释片95mgpoqd；给予艾司洛尔注射液mgiv持续泵入20ml/h

复查心电图（11-26）：心房纤颤，平均心室率次/分。

换用注射用盐酸地尔硫?（合贝爽）50mg泵入10ml/h

复查心电图（11-28）：心室起搏心律，心率75次/分；起搏器感知及起搏功能正常。

停用注射用盐酸地尔硫?，将琥珀酸美托洛尔缓释片剂量改为47.5mgpoqd；加用盐酸地尔硫?缓释胶囊90mgpobid

将临时心脏起搏器的起搏频率调整为55次/分，行24小时动态心电图检查未见大于ms的R-R间期，平均心室率70次/分。故拔除临时心脏起搏器电极，继续监测患者各项生命体征。

（12-01）查体见患者右侧腰部出现皮肤瘀斑，行床旁彩超检查提示右腰部肌层血肿形成。

根据患者Chads2-vasc及Hasbled评分，按照指南推荐，需三联抗栓治疗，鉴于患者高龄合并右腰部肌层血肿，选用华法林及氯吡格雷二联抗栓治疗。

出院带药

华法林钠片2.5mgpoqd，氯吡格雷片75mgpoqd，阿托伐他汀钙片20mgpoqn，盐酸贝那普利片10mgpoqd，二甲双胍肠溶片mgpotid，重组人胰岛素注射液10iuhbid，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd，盐酸地尔硫?缓释胶囊90mgpobid

讨论

该患者是否适合应用非二氢吡啶类钙拮抗剂？

A、ESC/ESH高血压指南推荐：NDHP-CCB适用于合并心房颤动患者的心室率控制

B、《二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》关于NDHP-CCBs在高血压治疗中推荐：1、可单用或与其他降压药物联用以控制血压；2、优化的联合方案是非二氢吡啶类CCB（NDHP-CCB）联合ACEI、ARB或利尿剂；3、顽固性高血压患者也推荐与长效二氢吡啶类CCB合用。

C、ESC房颤指南推荐NDHP-CCBs控制房颤患者心率：对于不存在预激的房颤患者，推荐静脉注射NDHP-CCBs或β受体阻滞剂以减慢心室率，心衰或低血压患者慎用（Ⅰ类，A级证据）

D、ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南推荐地尔硫?用于控制房颤患者室率

E、AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南关于NDHP-CCBs控制房颤患者室率的Ⅰ类推荐

F、HAH/ACC/HRS房颤患者管理指南关于NDHP-CCBs控制房颤患者室率的Ⅱ类推荐

专家点评

医院心血管内科李德主任

房颤是急性冠脉综合征（ACS）的常见并发症，合并房颤的ACS患者近期和远期存活率均明显降低。房颤伴快速心室率时会导致冠脉供血减少，心脏缺血加重，使ACS患者病情恶化。本例急性下壁心梗患者房颤发作时，下壁导联有明显的ST段抬高。在可达龙复律无效，大剂量β受体阻滞剂不能很好控制心室率情况下，果断使用地尔硫?是非常明智的选择。因为地尔硫?既可有效控制心室率，又可扩张冠状动脉、改善心肌供血。在出院后的长期治疗中，如果EF无明显降低，也可选择地尔硫?缓释胶囊控制心室率。

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长按







































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