规培朋友看过来核医学病例及解析04
作者：医院李坤曹国祥兰晓莉
病史及检查目的：
患者女，57岁，呼吸困难伴剑突下疼痛1年伴乏力1月余。年3月因房颤于外院行射频消融术后呼吸困难，伴剑突下痛，左侧卧位为甚，夜间不能平卧，伴反复胸闷，无发热咳喘及双下肢水肿等症状，当年12月再次行肺静脉成形术（PTA）和三尖瓣成形术（TVP），并口服螺内酯、呋噻米、消心痛，既往三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压史。
查体：P：83次/分，BP：95/59mmHg。神志清楚，面容正常，胸骨左缘4-5肋间闻及2/6收缩期吹风样杂音。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。剑突下压痛（+），无反跳痛。双下肢无水肿。
实验室检查：B型脑尿钠肽.3pg/ml↑(pg/ml)，D-二聚体1.13mg/L↑(0.5mg/L)，INR1.10(0.8-1.31)，球蛋白19.9g/L↓,总蛋白60g/L↓,T-BIL23.3umol/L，DBIL9.8umol/L↑。
辅助检查：X线示双肺纹理增强，考虑间质性肺水肿；双下肢动脉+深静脉超声示双下肢动脉散在细小粥样硬化斑形成，双下肢深静脉回流通畅；心脏彩超示升主动脉增宽,肺动脉增宽并重度肺动脉高压，右心增大，三尖瓣重度关闭不全，左侧两支肺静脉及右侧一支肺静脉入左房口处血流加速，EF值53%。
检查目的：明确呼吸困难原因，确定有无肺栓塞。
检查方法：
患者平卧位，静脉缓慢注射1ml显像剂99mTc-MAA8mCi，嘱患者规律深呼吸，即刻行肺灌注平面显像及断层+CT融合显像。
显像图像如下：
图1肺灌注平面显像
图2肺灌注断层+CT融合显像。
检查所见：
右肺上叶尖段、中叶及下叶、左肺下叶放射性分布缺损；右肺上叶前段、后段放射性分布明显稀疏；左肺上叶放射性分布较均匀。双肺CT显示双侧肺纹理增粗紊乱；右肺上叶前段及下叶外基底段可见斑片影；余双肺未见明显实变影及异常密度影；心影增大；右侧胸腔可见液性密度影。
检查结论：
1.右肺上叶尖段、中叶及下叶、左肺下叶未见明显血流灌注，考虑大面积肺栓塞；右肺上叶前段、后段血流灌注减低，提示肺栓塞可能性大；
2.左肺上叶血流灌注未见明显异常；
3.右肺上叶前段及下叶外基底段少许感染；右侧胸腔积液。
病例随访：
该患者来我科检查时一般情况良好，步态平稳，无明显呼吸困难及胸闷。做检查过程中技术员第一时间发现肺部可能存在大面积栓塞，随即报告上级医生并引起重视，密切观察询问患者情况，核实后立即电话口头报告临床医生，向患者及家属告知病情风险。住院期间病情平稳。出院医嘱注意休息和饮食，避免劳累，防止感染，继续服螺内酯片(安体舒通)和华法林片，注意皮肤有无出血点及大便颜色，并监测INR值。
年3月电话随访患者于他院再次手术肺静脉支架植入术，术后症状明显好转，无明显呼吸困难，可轻微体力活动。
病例相关知识：
肺灌注显像剂为99mTc标记的大颗粒聚合人血白蛋白(99mTc-MAA)，其直径约10-60μm，一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉，其在肺内的分布与局部肺血流量成正比。正常人肺内放射性分布基本均匀，常规显像颗粒数注入约20-70万，一过性阻塞的肺毛细血管数量仅占全部肺毛细血管的1/，故不引起明显的血液动力学改变和肺功能变化。
注射显像剂前后鼓励患者深呼吸，使药物充分均匀的分布于肺的各个部位，注射前轻轻摇匀，注射时避免回抽血，以防止血液与MAA凝聚成大颗粒造成“热点”假象。注射显像剂速度要缓慢，特别对肺血管床破坏严重的患者，如在慢性肺心病时，绝不可采用“弹丸”注射，并密切观察患者反应，以免引起急性肺动脉压增高造成意外。由于血流量和99mTc-MAA受重力影响，坐位注射时肺尖放射性稍低,肺周边及肋隔角略呈稀疏；仰卧位注射时，背侧肺内放射性稍高。对疑诊原发性肺动脉高压者，应采用坐位注射。
采用肺通气/灌注显像（V/P）有助于急性肺栓塞的早期诊断，表现为肺通气/灌注显像不匹配的影像特征，即肺灌注显像时病灶部位为缺损区，而该部位的肺通气显像则为正常。
肺通气/灌注显像结合下肢深静脉核素显像，有助于对肺栓塞做出判断。（1）具备下列条件之一时可以排除肺栓塞的诊断：①双肺各肺段灌注均正常；②肺通气/灌注显像中病灶的大小、形态和数量均匹配或反向不匹配（肺通气显像为缺损区而灌注显像为正常称为反向不匹配）；③没有肺叶、肺段或亚段水平的不匹配改变。（2）具备下列条件时可以诊断肺栓塞：至少1个的肺段，或至少2个亚段的肺通气/灌注显像不匹配。引起肺通气/灌注不匹配的原因除肺栓塞以外，还见于先天性肺血管异常、静脉闭塞性疾病、血管炎、肺癌或结核性纵膈淋巴结肿大。在分析结果是应充分考虑到这些影响因素。若肺通气、灌注显像均受损，肺通气/灌注显像“匹配”现象，或表现为通气受损较灌注受损更为显著，则考虑COPD。
病例讨论：
1.此患者检查中就可见明显的肺灌注缺损区，大面积肺栓塞可能，病人存在生命危险，需要临床有效及时的干预。按照临床危急值的报告制度，我们需要核实确认，通知管床医生，并做好相应记录。一则体现了这个检查的重要意义，为临床排忧解难，再则也提醒我们在工作中遇到比较危重的患者，及时通过查阅病历询问病史并和临床医生积极沟通。
2.回顾病史：医院就医，最初因为房颤入院，相继行房颤射频消融术、肺静脉成形术、三尖瓣成形术、肺静脉支架植入术，心功能Ⅱ-Ⅲ级，肺动脉高压史等。大家都熟知房颤易并发血栓栓塞，是肺血栓栓塞的危险因素。导管射频消融手术已经成为治疗房颤重要而有效的手段，而肺静脉狭窄为术后严重的并发症，一般出现在术后3-6月，多发于肺静脉汇入左房的开口部位，与本病例符合（左侧两支肺静脉及右侧一支肺静脉入左房口处血流加速），且易并发严重肺淤血、肺动脉高压。房颤血栓形成，肺静脉狭窄肺静脉压增高，也会加重肺动脉高压，且肺血流淤滞，增加血栓栓塞的风险，形成肺血栓栓塞性肺动脉高压。患者抗凝治疗后又行肺静脉支架植入术，症状有所缓解。
3.过去肺动脉造影被认为诊断肺动脉栓塞的“金标准”。但由于其为有创检查，危险性高，并发症多，且技术要求高。而放射性核素灌注显像为无创、安全、有效的功能显像，其反映肺毛细血管血流灌注情况，任何影响肺毛细血管血流灌注的因素，都可使病变区域出现放射性稀疏或缺损。这一显像特性决定了其对肺动脉栓塞检出的高灵敏度。肺通气联合肺灌注显像，结合双下肢静脉显像及D-二聚体检查，能有效的提高诊断肺栓塞的准确率和特异性，为临床诊断及疗效评价提供可靠的信息。
这个病例信息量有限，最后来点福利，大家探讨交流，下面看图说话：
图①箭头所指的“热点”是什么？
图②甲状腺怎么会“抢镜”呢
图③是一例患者，图④⑤是同一患者，就图像表而言猜测患者的临床症状有什么不一样，孰轻孰重？
图①：前面讲了静脉注射99mTc-MAA时，避免回抽血以免造成“热点”假象？那么这例就是吗？了解病史得知患者有胸腔积液，检查的近两天做了穿刺，此“热点”会不会是穿刺损伤了肺组织，造成的显像剂嵌顿所致？
图②：注射后就开始显像，平面像从第一帧前位到最后的左前斜(平面显像检查一般十来分钟)，甲状腺显影越来越浓聚。我们了解了病史得知患者有甲亢，可能与游离锝比较多有关。
图③和④⑤：就图像而言图③患者肺段及亚段栓塞较严重，后面一例患者只有左下叶背段表现放射性分布缺损，而患者所表现出的症状是不一样的。前面一例患者一般情况良好，无明显呼吸困难胸闷，而后面一例则呼吸困难以至于不能平卧，检查很难坚持下来，图④⑤可以看到患者心脏影增大，有心衰且左肺受压迫，了解病史患者有心衰（心功能Ⅲ-Ⅳ级）、高血压3级、脑梗塞。这就提醒我们“症征不符”，结合临床很重要，不能妄下判断。
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