胸闷的患者究竟是何病

一日值班，急诊科送一患者，男，50岁，以突发胸闷、大汗90分钟，持续不缓解急诊入院。无胸痛，无腹痛，无咳嗽、咳痰、气喘，无晕厥，伴恶心，无呕吐，稍烦躁。既往患高血压病史10余年，血压最高/mmHg，长期服硝苯地平控释片30mg/日、盐酸贝那普利10mg/日、缬沙坦80mg/日降压，血压波动于/90mmHg。糖尿病病史10余年，长期口服中成药降糖，空腹血糖8-9mmol/L，未监测餐后血糖。心电图示：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、AVF可见小q波，ST段上抬0.05mv，V1-V3ST段上抬0.1-0.15mv，T波双向。查体：BP/61mmHg面色苍白，双肺呼吸音清晰，心率40次/分，律齐，无杂音。腹平软，双下肢无水肿。

大家考虑该患者什么病？

入院心电图

考虑患者高血压、糖尿病病史10余年，结合心电图明显的缺血改变，心动过缓，血压偏低（与患者平时血压比较），初步考虑急性冠脉综合征，多支病变可能性大。家属同意后急行冠脉造影。桡动脉搏动微弱，几乎难以触及，第三针穿刺成功，行冠脉造影结果：前降支近中段狭窄最重处达80%，第一对角支近段狭窄75%，回旋支及钝缘支中段狭窄45-55%，右冠近中段弥漫性病变，狭窄45-55%。

患者仍胸闷不适，烦躁，难以平躺，临床症状、体征与冠脉病变不相符，难以解释心率慢、血压低。反复仔细看冠脉造影图，未见闭塞血管。从桡动脉抽血查血气，诡异的是血无法抽出，刚顺利地照完影，不可能因为穿刺失败未进入桡动脉，退造影管时感觉略紧，考虑存在痉挛，难道是痉挛?后来护士从对侧股动脉穿刺查血气正常，未见酸中毒，无低氧血症。追问病史，患者近半年因存钱入担保公司难以取出，工作上被内退后颇为不满等原因心情极差，易怒；曾一度考虑存在精神因素，但不能排除冠脉狭窄的基础上合并痉挛，与家属沟通后结束手术。

心中始终不踏实，赶紧联系床旁彩超。返回病房后患者胸闷短暂稍缓解，很快再次出现胸闷，烦躁，同时诉后背部酸困不适，赶紧测两侧血压，左侧/73mmHg，右侧98/55mmHg。恰巧彩超到了，彩超示：升主动脉明显增宽，可见条带影，不除外夹层。紧急行主动脉全层CTA示：主动脉夹层（DeBakeyⅠ型），破口分别位于升主动脉根部及主动脉弓；降主动脉、腹主动脉内弥漫性附壁血栓形成，管壁不均匀增厚；右侧头臂干、左侧锁骨下、左侧颈总动脉骑跨于真假腔；右侧头臂干近段局限性非钙化斑块，管腔重度狭窄；右侧颈总动脉近段重度狭窄、接近闭塞；右侧锁骨下动脉轻度狭窄，左侧颈总动脉起始部局部中重度狭窄；左侧锁骨下近段中重度狭窄，腹腔干、肠系膜上动脉未见明显异常，双侧肾动脉开口中重度狭窄，腹主动脉下段局限性壁内溃疡。

惊出一身冷汗!多么危险的冠脉造影，好在过程比较顺利。终于明白为什么桡动脉无法抽出血了，为什么心率慢，血压低。主动脉夹层，尤其是DeBakeyⅠ型，这么大范围的，往往是撕裂样的剧烈疼痛，随着撕裂范围的加大，会出现游走性疼痛，但该患者这么大范围的撕裂，竟然是无痛的夹层，而且是从上撕裂到下的DeBakeyⅠ型。考虑由于糖尿病患者常合并神经病变，疼痛感觉迟钝，就像无痛性心肌梗死一样，也会出现无痛性主动脉夹层，虽然非常罕见。

主动脉夹层的自然经过十分凶险，病死率极高。根据报道未及时治疗的StanfordA型（DeBakeyⅠ型）患者，24h内有33%的患者死亡，48h有50%的患者死亡；1周内有80%死亡；95%的患者1个月内死亡。3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大出血。其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡。StanfordB型药物治疗1年，生存率可达70%～90%，3～5年生存率50%左右。

赶医院，第四天死亡。

做为一名医生，必须慎之又慎，从医生涯中总会遇到一些不典型的古怪病例，让人终生难忘，与大家分享；在从医的路上，活到老学到老，积累更多的经验，让我们在从医的路上，一路从容。

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长按







































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