微课堂创伤性主动脉损伤急中之急

主动脉疾病诊疗系列课程6车祸时的剧烈撞击可造成严重的主动脉损伤，死亡率极高。如何提高此类外伤患者的存活率，是临床医生面临的巨大挑战。本次课程，医院、北京市主动脉疾病诊疗中心黄小勇教授，将讲授本病的临床表现、诊断和治疗等，为提高此类严重创伤的认识、早期识别和针对性处理提供参考。一、概述

创伤性主动脉损伤是危及患者生命的急危重症之一，占致命性胸部外伤的10%~20%，其中80%~90%患者当时死亡（非限制性出血）；10%~20%患者发生限制性出血，24小时内死亡率高达50%。

创伤性主动脉损伤主要包括主动脉离断（最为严重，左图）、急性主动脉破裂、假性动脉瘤（右图）、主动脉夹层、壁内血肿等。常见原因为交通伤、高处坠落伤、钝物击打伤等；且多为复合创伤，包括闭合性头部外伤，肋骨骨折、肺挫伤、血气胸甚至心脏挫伤，腹部内脏损伤（如肝、脾破裂等），死亡率较高。

二、好发部位及分级

1.好发部位

Williams等的尸检报告显示，55%~65%外伤后主动脉损伤位于主动脉峡部。Creasy等的汇总分析显示，多达90%的外伤后主动脉损伤发生在主动脉峡部。主要原因是主动脉峡部位于升主动脉、主动脉弓及降主动脉交界处；前两者相对游离，后者相对固定，车祸或高空坠落等时，外力（减速运动时主动脉承受的剪切力）和内力（血管内侧壁压骤然升高）综合作用于主动脉峡部，导致损伤形成。下图显示了主动脉在受到外力作用时的受力状况及所产生的改变。

主动脉损伤的好发部位依次为主动脉峡部、升主动脉根部、无名动脉和膈肌主动脉裂口，如下图所示。

2.分级

依据损伤程度，主动脉损伤可分为四级：Ⅰ级：内膜撕裂；Ⅱ级：出现壁间血肿；Ⅲ级：三层膜结构均破裂，外围由结缔组织包裹，形成假性动脉瘤；Ⅳ级：主动脉完全破裂，如下图。其中，前三级为限制性出血，第Ⅳ级为非限制性出血，患者病情危重。

在临床工作中，应警惕以下临床表现，以及时诊断主动脉损伤：①剧烈的胸背痛；②失血性休克；③呼吸困难、窒息；④常合并肋骨、四肢及脊柱骨折；⑤肺挫伤、颅脑损伤、腹腔内脏损伤、食管和心脏损伤等相应临床表现。

三、影像学诊断及治疗

1.影像学诊断

疑似主动脉损伤的患者应首选主动脉CT血管造影（CTA）检查，其敏感性达%，扫描速度快，三维重建可清晰展示损伤部位和程度，且可同时扫描颅脑、面部骨骼、颈部、胸部、腹部和盆腔等部位，对复合伤进行病情评估，尤其适用于急症、重症患者。

2.治疗

胸主动脉覆膜支架置入术（TEVAR）在处置时间和出血控制方面均优于开放手术，可有效避免开放手术对患者的二次打击，快速有效地控制主动脉破裂所致的不可控制性出血，降低患者死亡风险，为进一步救治赢得宝贵的时间和机会。

四、病例

1.病例1

56岁，女性，车祸伤8小时。确诊为创伤性主动脉损伤合并脑挫裂伤、多根多处肋骨骨折、左股骨骨折。CTA显示，患者主动脉破裂，内壁不光滑；创伤段为胸主动脉、降主动脉段，锁骨下动脉开口远端；左图箭头处为内膜片破裂口，可见内膜片翘起；左侧伴大量胸腔积液。右侧三维图像可见断面破口、内膜片形态。

患者急诊行TEVAR，在全麻下穿刺右侧股动脉置入支架，重建管腔结构，封闭破裂的主动脉。手术持续40分钟，术中出血50ml。术后，内膜片完全隔绝，破裂的主动脉段与腔外完全隔绝，主动脉血流恢复，出血得到控制，如下图。

2.病例2

25岁，男性，因"车祸后剧烈胸背痛4小时"入院。

主动脉CTA可见掀起的内膜片及主动脉病变段水肿，箭头所示为破裂口。左侧CT图像显示，主动脉内膜呈粉碎样改变。右侧图像显示，纵膈肺内有部分血液。

急诊TEVAR治疗时，仍可见破裂口及胸腔积液，如左图。置入覆膜支架覆盖病变区域后，使血流恢复正常，出血得到控制，如右图。

术后，CTA回访显示，散碎的内膜片形态消失，主动脉形态得到重塑，出血得以控制，肺内积液消失，术后患者状况较好。

五、治疗原则

对创伤性主动脉损伤治疗时，需遵循以下3条原则：①以迅速简便、有效且损伤较小的应急措施或救命手术，处理致命性创伤，采用简便方法先处理非限制性出血；②争取时间进一步复苏和计划分期手术，处理非致命性创伤；③主动脉损伤一经明确诊断，应将TEVAR治疗放在第一位，再处理其他合并损伤。

看到这里，主动脉疾病诊疗系列课程已告一段落，感谢黄连军教授团队的精彩讲解和各位读者的持续







































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