热点文章丨孟照辉经导管主动脉瓣置换术进展

　　主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高血压，冠心病的心血管疾病。我国尚无大规模AS流行病学数据。AS是进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。若不及时干预，中位生存期为2－3年。外科主动脉瓣置换手术（SAVR)是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。据统计，至少1/3严重AS的患者无法行SAVR。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。

1.发展现状

　　自年Cribier等完成了首例人类TAVR，至今全球超过个中心已完成30万例。TAVR技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降，围手术期死亡概率已降至1％左右。在欧美等技术成熟地区，TAVR已成为常规治疗手段。医院成功实施国内首例人体TAVR。目前全国有10多个省市、40家医院共完成余例TAVR手术。

2.适应症、禁忌症

　　目前国外指南已将TAVR推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。年我国专家共识指出TAVR的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功能II级以上、外科手术高危或禁忌、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。相对适应症则为有症状、外科手术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。但对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR，尚无大规模临床试验支持。外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30d内心肌梗死，左心室射血分数20％，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR。

??我国接受TAVR的患者和西方国家存在一定差异：二叶式主动脉瓣比例较高、主动脉瓣钙化程度较高、主动脉瓣反流多于主动脉瓣狭窄、股动脉内径较细。目前我国介入治疗解剖特点为二叶式的重度主动脉瓣狭窄经验领先世界，而且国产瓣膜已经成为国内TAVR的主流器械。

3.临床研究

　　自TAVR出现后，出现了一系列的相关临床研究。

??PARTNER实验为针对高危患者，使用第一代球囊扩张型瓣膜Sapien的研究。5年随访结果示：TAVR应用于无法行SAVR患者较保守治疗带来更大获益；TAVR与SAVR组1年、2年、3年、5全因死亡、心血管死亡、卒中、或其它原因的住院没有差别，功能及瓣膜血流动学结果相似。TAVR组中重度主动脉瓣返流（AR）发生率更高，合并中重度AR较轻度及以下AR的5年死亡风险更高。可见TAVR与SAVR效果相当。

??SURTAVI实验主要对比TAVR和SAVR对中危患者的安全性及有效性。两年时，两组患者主要终点事件无明显差异，证明对中危患者而言TAVR至少不劣于SAVR。但二者不良事件有所不同，TAVR的AR及起搏器植入更多而SAVR的急性肾损伤、房颤、输血发生更多。TAVR的瓣口面积更大，平均压低于SAVR组。这于PartnerIIA2年试验结果相符合。

??Notion研究是全球首个观察TAVR用于低中危的AS患者的研究，使用第一代CoreValve瓣膜。2年随访结果示对低、中危组患者来说，复合终点事件TAVR与SAVR差别不大。3月时TAVR的前向血流优于SAVR，平均压差相似。2年TAVR组AR发生率比SAVR高，但从3月至2年中重度AR的发生率并没有改变。两组NYHA分级无差异，起搏器植入率TAVR组较高。

??TOPAS研究针对低流速、低压差重度AS（LFLG－AS)行TAVR术患者。该研究示30天、1年、2年死亡率分别为3.8％，20.1％和32.3％。对于典型的LFLG－AS患者，TAVR似是SAVR的安全替代品。但有三分之一的患者在两年随访期内死亡。基础肺疾病，低血红蛋白和TAVR术后残余漏及术后中到重度的AR与不良临床结果有关，可增加死亡率。研究表明与SAVR相比，TAVR可能是收缩储备丧失LFLG－AS患者的首选。此外，收缩储备的丧失对TAVR术后的临床结局无明显影响，表明其不应该用于TAVR有益与否判定。

??FRANCE－TAVI研究纳入了例TAVR患者，logisticEuroSCORE评分为17.8，平均随访时间为天。83.3％的患者出院服用阿司匹林；44.5％的患者出院服用双联抗血小板药物；2.9％患者出院时服用双联抗血小板治疗和口服抗凝药。结果示，3年内，与女性患者相比，男性相对死亡风险增加63％。术前患有中重度肾功能衰竭和房颤是3年内死亡的其他两大预测因素。使用口服抗凝药、非股动脉入路行TAVR和糖尿病患者死亡风险都有增加。但出院使用口服抗凝药与生物瓣膜损毁风险降低相关而使用23mm及以下的小生物瓣使生物瓣功能障碍风险增加。

??CHOICE试验为比较球囊扩张型和自膨型瓣膜的效果，采用第二代球囊扩张型瓣膜SapienXT对比自膨型瓣膜CoreValve，结果表明：球囊扩张型瓣膜和自膨型瓣膜预后差异无统计学意义。

4.术前评估

　　TAVR术前筛选包括临床评估及影像学评估。临床评估包括：是否需要瓣膜置换术、是否为外科手术禁忌或高危、有无TAVR手术禁忌证。影像学评估是TAVR术前评估的重点，包括主动脉瓣膜、主动脉瓣环、升主动脉及外周动脉解剖情况，以判断是否适合TAVR及选择瓣膜的型号。评估手段包括：经胸超声心动图、多排螺旋计算机断层显像、动脉造影。建议TAVR在静脉麻醉下、超声心动图及DSA引导下完成。

5.并发症

　　TAVR可能并发症包括传导阻滞、瓣周漏、脑卒中、冠状动脉阻塞及心肌梗死、心包积液甚至心脏压塞、主动脉夹层、撕裂瓣膜的脱落及移位、急性肾功能损害等。术前严格把握适应症，详细、全面的评估，选用最合适的相关机械，术中规范、小心的操作，和术后监测、护理、抗血小板甚至抗凝等治疗方案都可以帮助减少并发症。

??目前TVAR发展蓬勃，对重度AS患者，TAVR优于保守治疗。同时各项研究证实其对中危及高危重度AS患者治疗效果至少不劣于SAVR。TAVR甚至可能是收缩储备丧失LFLG－AS患者的首选。另有Meta分析表明经股动脉入径优于经胸，女性获益要高于男性9。对比TAVR及SAVR两者的术后并发症构成存在差异，TAVR的AR及起搏器植入更多而SAVR的急性肾损伤、房颤、输血发生更多。

作者：钟蕾　李锐洁　彭云珠　孙煌　孟照辉

　　昆明医科大学一附院心内科行政负责人、国家胸痛中心技术总监

　　获清华大学优秀博士后奖、云南省中青年学术和技术带头人及卫生系统领军人才，培养硕士、博士及博士后40余人

　　主持国家自然科学基金项目4项，省级重点项目3项，参与国家“”、“”、“十五攻关”分课题3项。发表论文80余篇，其中以第一或通讯作者发表SCI论文23篇(累计影响因子55.0)

　　心血管专业临床工作20余年，擅长心血管急危重症救治

　　国家心血管病学专科医师规范化培训基地主任

　　主任医师、教授

　　国家心血管疾病介入诊疗培训基地主任

　　博导及博士后联系导师

　　国家心脑血管疑难病症诊治能力提升工程建设项目单位副组长

　　全国心血管疾病介入诊疗培训基地导师(冠心病介入)

　　云南省心血管疾病诊疗质量控制中心常务副主任

　　中国医药教育协会胸痛专业委员会副主任委员