云阜专栏张雄同期处理主动脉及冠脉病变的探

主动脉粥样硬化（AAS）与冠状动脉粥样硬化（CAS）的发病率呈正相关，同期处理主动脉及冠脉病变能否获益？年7月11～14日，在南宁举办的第十三届中国南方血管大会（SEC）期间，来自云医院血管外科的张雄医师结合国内外相关研究及云医院血管外科单中心经验就同期处理主动脉及冠脉病变的探索这一话题进行了精彩的演讲。

主动脉与冠脉疾病的相关性研究

国外研究

WolffT等发表的主动脉与冠脉疾病的相关性研究[1]表明：冠状动脉疾病与腹主动脉瘤（AAA）发病呈正相关。具体表现为：

（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的AAA患病率高达18.2%；

（2）AAA患者的CAD患病率高达53%；

（3）冠脉不良事件是腹主动脉开放手术的主要死因；

（4）当患者既往患有冠脉疾病时，进行主动脉手术时，由其导致的死亡率会增加2.6～3.5倍。

国内经验

（1）朱平等发表的研究[2]分析医院自～年共尸检例患者，其中生前经临床诊断证实的高血压、冠心病或合并有糖尿病的患者共例。研究探究AAS与CAS的相关性。所有病例资料按≥65岁和＜65岁分组。研究对象共分4个亚组：单纯高血压组（共70例）、单纯冠心病组（共81例）、高血压合并冠心病组（共62例）、高血压合并糖尿病合并冠心病组（共25例）。研究表明AAS与CAS之间，在不同年龄段均具有相关性，其中＜65岁更显著相关。在单纯冠心病患者中，AAS和CAS无显著意义的相关性，这也说明导致冠心病的危险因素具有多样性。在高血压合并冠心病的患者中，尤其在＜65岁组，AAS与CAS具有明显正相关性。在同时患有高血压、冠心病、糖尿病的患者中，其中AAS与CAS无明显相关性，这也表明了多种危险因素存在时，对主动脉及冠状动脉的影响程度及动脉硬化发展的均衡性产生影响。

（2）何怡华等发表的研究[3]对年8月至年7月期间例患者10天内行冠脉造影＋TEE患者回顾性研究。研究表明：主动脉内简单及复杂粥样斑块均与冠状动脉病变严重度明显相关；降主动脉复杂斑块是冠状动脉病变的最强预测因子。

同期处理主动脉及冠脉病变的探索

国外研究

既往研究表明：选择性CABG的30天死亡率为2%～6%；选择性AAA的30天死亡率为3%～5%；CAD与AAA共存时，死亡率增加2.6～5.3倍。

SpanosK等荟萃分析了从年至年间12篇研究[4]，共例患者同期完成冠状动脉搭桥术＋AAA开放手术。该荟萃分析得出：30天死亡率为7.8%（共20例）。死因中：多器官衰竭占45%（9例），心脏原因占25%（5例）。2人死于出血，2人死于肾衰竭。围手术期主要并发症：肾功能损伤、呼吸系统并发症及心脏相关并发症。同期手术的明显获益在于缩短住院时间、降低住院总费用。

该研究存在缺陷：目前主要通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）而不是冠状动脉旁路移植；主要通过血管内AAA修复而不是开放手术。因此本综述中的大多数研究都比较陈旧。

国内经验

（1）TEVAR联合CABG的经验

罗明尧教授等分析了年4月至年1月期间，医院血管外科中心接受TEVAR联合CABG手术治疗冠心病合并胸主动脉疾病的患者20例病例[5]。20例患者均施行TEVAR＋CABG手术。其中3例分别同期实施其他手术：腹主动脉覆膜支架植入术（TEVAR）1例；右侧髂总动脉支架植入术1例；颈动脉内膜剥脱术1例。平均冠脉搭桥2.4±0.94（1～4）支，10例（50%）采用乳内动脉桥。

研究结果显示随访时间13.4±13.6（1～49）个月。20例患者平均住院时间22.4±11.6（8～58）天。术后30天死亡2例（10%），死因为多器官功能衰竭。低心排综合征1例（5%），采用体外膜氧和器（ECMO）辅助治疗，后又因胸腔积液多二次开胸止血。2例患者分别于术后12个月，49个月因脑血管意外去世，余15例患者临床症状消失或明显减轻，无手术相关死亡发生。

（2）TEVAR联合PCI的经验

罗明尧教授等分析了年1月至年6月期间，医院血管外科中心接受TEVAR联合PCI手术治疗冠心病合并胸主动脉疾病患者7例[6]。平均年龄76.2（64～86）岁。术前主动脉CT和冠脉CT确诊主动脉病变和冠脉病变并存，实施“一站式”手术治疗。此组患者随访结果满意，术后并发症以伤口或穿刺点并发症为主，未发生主动脉相关不良事件。

医院血管外科单中心经验

为探究同期处理主动脉及CAS病的安全性及可行性，云医院回顾性分析年11月～年7月就诊于云医院行主动脉（不包括单纯的升主动脉）外科或腔内手术的患者，共计90例患者，其中16例患者合并CAS性心脏病诊断，共3例患者实现同期联合处理主动脉及冠脉病变。3例患者的术式分别为TEVAR＋PCI、EVAR＋PCI、EVAR＋CABG，平均随访时间为6个月，1例患者行EVAR＋PCI术后出现吻合口淋巴瘘，余无围手术期并发症，3例患者均随访结果良好。

最终得出结论

（1）同期处理主动脉及CAS病的优点：避免了分期手术期间的等待风险；患者只经历一次麻醉和一次手术过程，心理更容易接受；总住院时间缩短，医疗资源消耗减少，住院总费用降低。

（2）同期处理主动脉及CAS病的缺点：医院相关学科的技术水准和协调配合能力要求较高；增加穿刺点并发症及造影剂用量；围手术期抗凝方案以冠脉手术为主，对于腔内手术效果产生一定影响，如内漏发生率；因CABG乳内动脉桥的使用率逐渐增高，需保证锁骨下动脉远期通畅率。

总结

对年龄较大（＞65岁）且合并较多动脉硬化危险因素，术前有必要全面筛查患者动脉病变情况。对于合并冠心病的主动脉疾病患者，CT或造影证实有手术指征，同期手术有助于避免分期手术期间的等待风险、缩短住院总时间、减少医疗资源消耗、降低总费用，患者易于接受。需协调两个领域专家高效同台合作，控制手术总时间和造影剂用量、重视伤口合并症及术后抗凝方案的选择。

[1]WolffTetal.Combinedabdominalaorticaneurysmrepairandcoronaryarterybypass:presentationof13casesandreviewoftheliterature.AnnVascSurg.Jan;20(1):23-29.

[2]朱平,李鹰等,主动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化程度的相关性分析,中华心血管病杂志,,32(6)：-.

[3]何怡华等,经食管超声心动图检测主动脉粥样硬化斑块与冠状动脉病变严重程度的相关性研究,中华超声影像学杂,,18(10)：-.

[4]SpanosKetal.Combinedcoronaryarterybypassgraftingandopenabdominalaorticaneurysmrepairisareasonabletreatmentapproach:asystematicreview.Angiology.Aug;65(7):-.

[5]罗明尧等,"一站式"行胸主动脉腔内修复术联合冠状动脉旁路移植术的临床经验,中国循环杂志,,32(6)：-.

[6]罗明尧等,"一站式"腔内治疗冠心病合并主动脉粥样硬化性疾病的探讨,中国普通外科杂志,,25(12)：-.

科室介绍

云医院是由云南省人民政府与中医院共同合作，按三级医院标准医院，是云南省入选“国家疑难病症诊治能力提升工程”的4家医院之一，在医疗技术方面立足于“平移北阜”，依托“国家心血管病中心”，在临床及科研中实现资源共享。云阜血管外科拥有高级职称医师3名，中级职称医师2名，住院医师6名，在读硕士2名。国家心血管病中心、中医院血管外科中心长期为科室提供技术及人员支持。科室还与国内多家知名血管外科有着密切的学术交流和共同合作的良好平台。