述评心脏外科手术麻醉管理要点更新

李文志　宋春雨

哈尔滨医院麻醉科

国际麻醉学与复苏杂志,,40(08):.

DOI：10./cma.j.issn.-..08.

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无论何时，麻醉学的发展和外科学的进步都相辅相成。近年来，心脏外科手术从理念到技术均在蓬勃发展，这也督促麻醉学科在围手术期能起到更重要的作用，适应新时期、新理念、新技术。本文总结近年来部分心脏外科手术和麻醉管理的新观念和方法，为国内同行提供一些启示和帮助。

1　术前评估及术中监测

无论是否行心脏外科手术，心脏病患者均应进行全面准确的术前评估。常规12导联ECG或18导联ECG、24h动态ECG监测、经胸超声心动图、冠状动脉CT血管造影和冠状动脉血管造影检查均能在术前有效地评价患者心脏功能和病变程度，多种方法结合应用能提高评估的准确性。

心脏手术患者大部分有肺动脉高压的存在，其产生机制目前仍无定论，但严重的肺动脉高压常在围手术期引起严重的术后并发症，并导致死亡。完善术前检查（如6min步行试验，B型钠尿肽、肌钙蛋白等检查和测量肺动脉压力），在一定程度上可评估术前病变的严重程度和对手术及麻醉的耐受，但证据并不充分。手术前应用神经阻滞等方法能减少对患者肺动脉压力的影响。避免手术中缺氧和高碳酸血症也能减少肺动脉压力，同时也应维持适当的血容量，减轻心脏负荷，术中应用有创动脉监测对患者有益，必要时也可应用右心导管监测。

心脏外科手术除常规监测和连续有创动脉血压监测之外，还可以应用其他监测（如经食管心脏超声监测、肺动脉导管监测、血气分析监测、凝血功能监测、麻醉深度监测等）。经食管心脏超声监测广泛应用于心脏外科各种手术当中，能在一定程度上补充术前诊断，指导甚至调整手术方案和进程，评估手术效果，监测术中心脏功能，减少术后并发症的发生。目前其在围手术期主要应用指征为：瓣膜修补或置换，先天性心脏病，缺血性心脏病，胸主动脉瘤手术，心脏外伤，安放心脏辅助装置，心内气栓、血栓、异物检测，动脉粥样硬化评估，术后急性循环紊乱评估。

近年来脑氧饱和度监测广受重视，这种无创的监测方法能反映监测区域氧供和氧耗的平衡状况。其在心脏外科手术中能够在CPB过程中判断动脉及静脉插管的位置是否正确，也能在进行主动脉弓手术中监测脑灌注导管的位置是否正确，还可以在患者行心肺脑复苏时监测复苏阶段脑部氧供和氧耗的平衡，有效减少术后并发症的发生。但由于其在应用过程中易受干扰，在使用时需要对其结果综合考虑。除此之外，其他技术（如经颅超声多普勒、颈静脉球脑氧饱和度和脑电图等）也能通过不同方式评估术中脑供血情况。

2　心脏外科手术与麻醉进展

2.1　快通道手术

快通道手术主要指既能在麻醉实施过程中应用短效药物或减少长效药物的应用在术后尽早拔管又能保持患者血流动力学稳定的手术和麻醉方案。在评估患者是否适合进行快通道手术时，应综合考虑手术复杂程度、麻醉手术风险以及患者术后治疗与转归。若患者为单纯的先天性心脏病（如房间隔缺损和/或室间隔缺损），术前心功能分级Ⅰ~Ⅱ级，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级；伴或不伴轻中度肺动脉高压；术前无肺部感染，肺功能指标无明显异常；不伴其他系统并发症时可考虑行快通道手术。在麻醉药物选择方面，芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均能满足快通道手术早期拔管的要求，在对术后镇痛、麻醉恢复时间和拔管时间等进行考量时，三者各有优势，单独应用时芬太尼略有优势。术中联合应用吸入麻醉药或静脉麻醉药均能加强镇痛的效果或减少其用量，也能产生心脏保护作用。例如挥发性麻醉气体预处理能通过抑制NF-κB、调节TNF-α、caspase-3等表达产生心脏保护作用，这比全静脉麻醉更有优势。

2.2　不停搏手术

除冠状动脉旁路移植术外，二尖瓣置换术也开始在不停搏的情况下进行。与传统的停搏手术相比，其优势在于更短的CPB时间、更少的术中除颤次数、更少的术后血管活性药物使用量及更短的ICU停留时间。但要求术者有更高的手术技术，且并未降低术后病死率，不停搏的优势仍需进一步评估。

2.3　胸腔镜手术

心脏外科应用胸腔镜进行手术最早见于20世纪90年代，机器人系统的应用也越来越被接受。年，国内完成了首例胸腔镜手术。胸腔镜手术创口更小、更美观，对患者的生活质量有显著提高，且能显著缩短患者术后恢复和住院时间。但胸腔镜手术对外科医师的技术要求更高，包括CPB的建立和手术本身，同时也要考虑患者是否适合应用胸腔镜进行手术。国外学者提出：肝肾功能衰竭、出血倾向、严重的肺动脉高压、严重的主动脉瓣或三尖瓣疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病需手术治疗、30d内发生过心绞痛、30d内发生过脑卒中、严重的二尖瓣瓣环钙化、先前行过胸骨切开术的患者不适宜行胸腔镜心脏手术。虽然随着技术的进步，主动脉瓣置换术、冠状动脉旁路移植术、左房黏液瘤等手术均得到了推广，但由于术野原因，右侧胸腔黏连等病例必须被排除在外。

单肺通气是胸腔镜手术的重要环节，因此术前和术后应密切