主动脉弓部疾病腔内修复进展

主动脉弓腔内修复术以其微创的巨大优势为难以耐受开放手术的主动脉弓疾病患者提供了救治机会。随着创新性技术和器材的大量涌现，多种技术联合应用进行主动脉弓部腔内修复的临床证据逐年增多。本文对当前弓部腔内修复技术器材的特点和新证据进行了梳理。相信随着器材和技术的创新，以及临床证据的丰富，更多主动脉弓部疾病的患者会在全主动脉腔内修复中获益。

本文节选自研究生科研例会的文献汇报，临床证据具体内容详见幻灯片内参考文献。

上图由左至右分别为最早报道采用EVAR技术治疗腹主动脉瘤的Parodi教授，以及最早报道应用TEVAR技术治疗主动脉夹层的Dake和Nienaber教授。下图分别为软象鼻技术和硬象鼻技术理念的提出者，Borst教授和Kato教授。

传统开放手术复杂且耗时，需要采取适当的心肌、脑和内脏保护策略。年德国学者Borst提出“象鼻技术“，采用分期手术降了单次手术的手术创伤。年日本学者kato，将自膨支架（Gianturco）缝入聚酯的移植物远端，利用支架的支撑作用替代了远端的缝合。

硬象鼻技术包含了现代腔内技术的理念，简化了手术操作过程。年德国学者MatthiasKarck，采用定制的Chavan-Haverich(CH)支架移植物进行远弓部病变的治疗（左图），提出了“frozenelephanttrunktechnique”这一概念。年孙立忠教授报道了手工缝制四分支人工血管联合FET进行全弓置换，并促进了CRONUS（微创）的转化（中图）。类似设计理念的，还包括年泰尔茂推出的商用带4分支的硬象鼻植入物Thoraflex?（右图）。

图为国内的陈良万教授团队，发表的一系列新型植入物的设计应用研究报告。新型的腔内植入物在开放手术中的应用，使操作简化，减少了手术创伤。

左图为弓部杂交手术的分类方法之一——宾夕法尼亚大学分类。

弓部去分支技术是腔内修复的重要辅助技术，通过外科手术对弓上动脉进行旁路或转位重建，为腔内修复创造锚定区。弓部去分支手术通常分为完全去分支和部分去分支。前者通过正中开胸，将全部弓上分支动脉，用人工血管吻合于健康升主动脉。后者则是在弓上动脉体表区域实施旁路手术或者转位手术，来保持开口被覆盖弓上动脉远端血流灌注。

近端开槽技术是解决近端锚定区不足的一种技术方案，通过在支架移植物近端开槽避免覆盖分支动脉开口，将锚定区向近心端延长，但开槽技术本身并未增加分支动脉开口侧封闭距离。该技术主要用于距离左锁骨下动脉较近的短瘤颈的胸主动脉瘤治疗。但通过与开窗、去分支等其他分支重建技术相结合，也可被成功应用于左颈总动脉和无名动脉的分支开口的保留。

预开窗设计的典型代表是Najuta支架移植物。该支架包括19种弯曲形态和8种开窗类型。通过丰富的预开窗支架移植物设计类型以及增加窗口尺寸，来匹配患者多变的解剖变化。该研究中术后30天死亡率为1.6%，脑卒中发生率为1.8%，显示良好的早期治疗效果。

术中原位开窗，通过在被主动脉支架移植物覆盖的弓上分支动脉的远端逆行入路，采用激光或者机械破膜技术配合小支架植入，实现重建分支动脉的血供。该技术解决了开窗部位与分支动脉开口部位准确对合的问题。通过临时的体外转流或内转流技术确保开窗过程中脑部供血。原位开窗对术者经验要求高，开窗过程存在造成自体血管损伤及医源性脑栓塞的风险。

内嵌分支支架移植物通过分支部分外开口的局部下沉式设计，维持桥接支架释放前的弓上动脉血流灌注；通过植入桥接支架完成最终的弓上动脉重建。该设计特点降低了支架分支外开口与分支动脉开口精准对合的需要，能够较容易实现无名动脉和左颈总动脉2分支的重建。