每日一恋临床执业及助理医师心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄临床表现

题眼：临床表现

=呼吸困难（最常见，为肺淤血导致）+大咯血（支气管静脉曲张破裂导致）+肺水肿（肺静脉压升高导致）。常诱发房颤及体循环栓塞（最容易脑栓塞）。

[]1.男，65岁。活动时胸痛1年，加重1个月。查体:胸骨右缘第2肋间可闻及4/6级收缩期喷射性杂音，向颈部传导。该患者最合理的治疗措施是A、口服硝酸酯类药物B、口服β受体拮抗剂C、冠状动脉介入治疗D、口服钙通道阻滞剂E、主动脉瓣置换术教材提炼:（9版内科学P）凡出现临床症状者，均应考虑手术治疗。若不做主动脉瓣置换，3年死亡率可达75%。答案解析:心室收缩射血不畅，在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以上的收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，并向颈部传导，为主动脉瓣狭窄，患者已出现狭窄伴心绞痛，有手术适应证，需行人工瓣膜置换（E对）。

[]2.主动脉瓣狭窄的杂音特点是A递增型B递减型C一贯型D先增强后减弱E先减弱后增强教材提炼:（9版内科学P）心脏杂音典型杂音为:粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，呈递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1-2肋间听诊最清楚。答案解析:主动脉瓣狭窄时，心室收缩射血不畅，在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以上的收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，并向颈部传导，故D正确。

[]3.单纯二尖瓣狭窄患者发生活动后心悸、呼吸困难的主要机制是A、左心室射血阻力增大B、左心房排血受阻C、左心室收缩力降低D、左心室容量负荷过重E、血容量增多教材提炼:（9版内科学P）二尖瓣狭窄使左心房压升高，严重狭窄时左心房压高达20~25mmHg，才能使血流通过狭窄的瓣口，使左心室充盈并维持正常的心排出量。左心房压力升高导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，继而导致肺毛细血管扩张和淤血，产生肺间质水肿。当超过4.0kPa(30mmHg)时致肺泡水肿，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。答案解析:二尖瓣狭窄使左心房血液流向左心室受阻，左心室容量负荷减少（D错），左心房压升高，左心房压力升高导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，继而导致肺毛细血管扩张和淤血，产生肺间质水肿，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现（B对）。二狭对左心室射血阻力、血容量无明显影响（AE错）。左心室收缩力降低致呼吸困难是冠心病左心功能不全的主要机制（C错）。

[]4.男,71岁c活动时胸痛2天,停止活动后症状可迅速缓解。查体:BP/60mmHg。心电图示SV1+RV54.0mV,超声心动图示室间隔厚度1.5cm、左室后壁厚度1.5cm。最有诊断价值的体征是A主动脉瓣区S2减弱B主动脉瓣区S2逆分裂C主动脉瓣区收缩期杂音D心尖部闻及S4E心尖抬举样搏动教材提炼:主动脉瓣狭窄的典型体征是：收缩期粗糙而响亮的射流性杂音，在胸骨右缘1-2肋间听诊最清楚。答案解析:患者，老年男性。活动时胸痛2天,停止活动后症状可迅速缓解查体:BP/60mmHg。心电图示SV1+RV54.0mV（提示左室肥厚）,超声心动图示室间隔厚度1.5cm（正常为0.9-1.1cm）、左室后壁厚度1.5cm（正常值是0.7-1.1cm）。患者血压正常，左心室肥厚最可能是主动脉狭窄引起容量负荷增加而导致的。主动脉狭窄的典型体征是：收缩期粗糙而响亮的射流性杂音，在胸骨右缘1-2肋（主动脉瓣区）间听诊最清楚，故答案选C。

[]5.男，60岁，发现心脏杂音40年。查体:胸骨左第3助间闻及舒张期叹气样杂向心尖部传导，周围血管征阳性，胸部X线最可能出现的心脏外形是A梨形B普大型C靴形D烧瓶形E球形教材提炼:主动脉瓣关闭不全心：主动脉瓣区舒张期杂音为一高调递减型叹气样杂音。X线：左心室明显增大，向左下增大，心腰加深，升主动脉结扩张，呈“主动脉型”心脏，即靴型心。答案解析:胸骨左第3助间闻及舒张期叹气样杂向心尖部传导，周围血管征阳性，诊断为主动脉瓣关闭不全，心脏X线下可呈靴型心（C对）。梨形心是二尖瓣狭窄常见心脏外形（A错）。烧瓶形、球形心是心包积液的X线特征（D、E错）。普大型心可见于扩张型心肌病（B错）。

[]6.女，28岁。劳累后心悸、气短6年，加重伴咳粉红色泡沫痰1周。查体:心界扩大，心律绝对不齐，心尖部可闻及舒张期杂音。超声心动图示二尖瓣重度狭窄及中度关闭不全。该患者最恰当的治疗方案是A、先抗心衰治疗，择期行二尖瓣瓣膜修术B、先抗心衰治疗，择期行二尖瓣置换术C、立即行二尖瓣球囊扩张术D、抗心衰治疗后口服药物治疗，随访E、立即行二尖瓣置换术教材提炼:中、重度二尖瓣狭窄患者伴症状加重期，应当考虑应用介入或手术方法扩大瓣口面积、减轻狭窄。经皮球囊二尖瓣成形术适用于中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶特别是前叶活动好，无明显钙化和瓣下结构无明显增厚，心腔内无血栓，心功能二、三级者。直视分离术适用于伴有中、重度二尖瓣关闭不全，瓣膜严重钙化或腱索重度融合缩短，以及左房内有血栓或重度狭窄者。人工瓣膜置换术对严重的二尖瓣狭窄不适合行瓣膜切开术和球囊扩张术的患者，可以进行二尖瓣置换术，手术应在有症状无肺动脉高压时考虑。该患者心功能应该在四级，且有肺水肿，肺动脉高压，故应先控制心衰，降低肺动脉高压，再进行人工瓣膜置换术。（9版内科学二尖瓣狭窄章节）答案解析:同上。

[]7.心尖部收缩期的杂音最常见的是A二尖瓣狭窄B室间隔穿孔C室壁瘤形成D主动脉瓣关闭不全E二尖瓣脱垂教材提炼:在心尖部听诊最清楚的为收缩中、晚期喀喇音，喀喇音由房室瓣（多数为二尖瓣）在收缩中、晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或其肌腱的突然拉紧产生震动所致，这种情况临床上叫做二尖瓣脱垂。（第9版诊断学）答案解析:同上。

[]8.符合二尖瓣关闭不全的典型表现是A、右心房增大B、S1增强C、心尖部全收缩期吹风样杂音D、P2降低E、右心室增大教材提炼:二尖瓣关闭不全：心尖区全收缩期吹风样杂音，杂音强度≥3/6级，可有收缩期震颤。答案解析:二尖瓣关闭不全患者心脏听诊：①心界：二尖瓣关闭不全心界向左下扩大，心尖搏动向下向左移动，收缩期可触及高动力性心尖搏动；右心力衰竭可见颈静脉怒张、肝颈回流阳性、肝大和下肢水肿，右房、右室可增大，但是不是典型表选（不选AE）。②心音：第一心音减弱（不选B），第二心音分裂（不选D），严重反流出现低调第三心音。③心脏杂音：心尖区全收缩期吹风样杂音（选C），杂音强度≥3/6级，可有收缩期震颤。二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后，腱索断裂时杂音可似海鸥或乐音性。

[]9.胸部X线片示呈靴形的心脏异常是A二尖瓣狭窄B室间隔缺损C二尖瓣关闭不全D心包积液E主动脉瓣关闭不全教材提炼:主动脉瓣关闭不全X线显示左心室明显增大，向左下增大，心腰加深，升主动脉结扩张，呈“主动脉型”心脏，即靴型心。答案解析:主动脉瓣关闭不全时出现靴型心（选E）。二尖瓣狭窄为梨形心。室间隔缺损心影轻度到中度扩大，左心缘向左向下延长，肺动脉圆锥隆出，主动脉结变小，肺门充血（不选B）。严重二尖瓣关闭不全左心房、左心室明显增大，可压迫食管（不选C）。烧瓶形、球形心是心包积液的X线特征（不选D）。[]10.胸部X线片示呈梨形的心脏异常是A、二尖瓣狭窄B、室间隔缺损C、二尖瓣关闭不全D、心包积液E、主动脉瓣关闭不全教材提炼:梨形心又称二尖瓣型心，肺动脉段凸出及心尖上翘，主动脉结节缩小或正常，状如梨形，多见于右心负荷或以其为主的心腔变化。常见疾病有二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺心病等。答案解析:主动脉瓣关闭不全时出现靴型心（不选E）。二尖瓣狭窄为梨形心（选A）。室间隔缺损心影轻度到中度扩大，左心缘向左向下延长，肺动脉圆锥隆出，主动脉结变小，肺门充血（不选B）。严重二尖瓣关闭不全左心房、左心室明显增大，可压迫食管（不选C）。烧瓶形、球形心是心包积液的X线特征（不选D）。