冠心病,该搭桥还是该支架

诊断得了冠心病，治疗是心脏搭桥好还是心脏支架好？

对于这个问题，绝大多数人都认为内科一个小小的支架可以解决的问题，显而易见要比外科打开胸腔来做手术要好得多。可是，您有没有想过如果问题的答案这么明显，为什么医生还要让您去考虑一下呢？是考验您的智商吗？情况当然不是这样的。

冠心病全名叫冠状动脉粥样硬化性心脏病，是慢性的全身性血管系统性疾病的一个特殊种类。由于涉及到直接对心脏供血的冠状动脉，可能导致心肌梗塞甚至猝死等极高的后果，而被广泛宣传和重视。支架和搭桥两种治疗冠心病的方法都已经存在了超过二十年的历史，围绕冠心病的治疗是支架好还是搭桥好，心脏内外科的医生都积累了足够的经验和数据，但他们至今仍然各执一词，争论不休。可见这不是一个简单的问题。

支架和搭桥

如果把我们心脏上的冠状动脉比喻成城市交通的主干道路的话，那么冠心病患者的交通要道则常年处于一种拥堵状态，道路的狭窄造成血液循环的受阻，后者则妨碍了心脏血液和养分的供应，从而引起心脏功能障碍，更有甚者，突发的严重道路阻塞（心肌梗塞）能导致整个城市停摆（猝死）。心脏支架治疗是利用可塑性较强的金属支架在血管的狭窄处进行支撑以达到道路拓宽的效果，从而疏通阻塞的交通，增加心肌供血。而心脏搭桥则是取人体其他部位次要的血管在心脏自身血管以外架起“立交桥”来提高交通运力，将更多的血流绕过狭窄堵点运送到需要到达的目的地。这是两种不同原理的治理城市交通的方案，自然产生的效果也就不一样。

支架治疗的优势

支架治疗是一种血管腔内的治疗，医生只需在患者局部麻醉的状态下通过肢体动脉将支架准确投送到需要的血管堵点位置，然后释放支架就可以解决病人的心头之患。可想而知，这是一种更加容易被患者接受的治疗方法。它的优点主要包括有：

操作时间短，起效迅速。冠心病急性发病时患者心脏供血处于严重不足。生命的警笛拉响后，时间就是生命。而支架治疗几乎可以和造影同步，在发现血管堵点的同时立即释放支架，解除阻塞，立竿见影，干净利落，挽救生命。

创伤小，住院时间短。支架治疗全程在血管内操作，几乎没有可见的体表切口和刀疤，手术过程也相对步骤没有外科手术那么繁琐，患者在接受治疗后短期即可出院。这是这类手术一个巨大的吸引人的地方。

外科的必要补充。支架治疗的效果要好过药物治疗，这基本上是一个事实。那么，不管支架和搭桥怎么争论，如果患者情况不能耐受手术，或者外科手术后的血管急性阻塞等外科已经束手无策的时候，支架治疗无疑是一种强有力的补充。而这样的补充绝对不是作为备胎而存在，而是一种救世主一般的存在。

但是，支架治疗不能替代心脏搭桥！！

以上尽管说了很多支架治疗的特点和优势，但骆医生还是想很快说出结论：支架治疗不能代替心脏搭桥！！免得您看到一半就下了决定。这并不只是因为骆医生是一名心脏外科医生才这么说。下面我就基于大量临床数据作为支撑的事实阐述一下心脏搭桥不能被取代的理由：

治疗效果搭桥更确切和长久。我们不妨还是以城市交通为例，道路拓宽是可以缓解交通压力，但是想要在原本不太宽的城市道路上拓出两个车道是不容易的事，即使成功，也毕竟只是增加了两个车道的运力。而在城市道路的上方架起立交桥，那么可以增加的可不只是两个车道的运力了。此外，从中长期来说，支架治疗由于在血管内植入了异物，容易刺激血管内皮发生反应，加之血管虽有扩张，但有时血流仍并不十分通畅，可能在支架植入数月或几年内造成支架内再狭窄。而一般来说，搭在心脏上的静脉桥大多都可以使用数年，动脉桥更是可以使用数十年。

冠状动脉多支多处病变更倾向于搭桥。一般来说，心脏支架小巧，由于血管的生长往往都是九曲十八弯，因此为了更好的适应血管的走形，心脏支架只为解除一个狭窄堵点而设计。这样就导致在面对一根多处狭窄，或者是几根冠状动脉同时都有狭窄的情况时，您所需要的支架可能不是论“个”，而是要按“打”（超市里一打鸡蛋是十二个）来计算了。提高了费用而且使得治疗效果的不确定性大大增加。

糖尿病人或者女性患者更倾向于搭桥。糖尿病人由于血糖水平较高，血管病变严重，即使放入支架，在高糖的环境下，支架也极容易被“腐蚀”和“腻化”。而女性病人血管较为细小，同样存在支架效果不佳的可能性。

左侧冠状动脉主干病变更倾向于搭桥。冠状动脉和我们的手一样有左右之分，其中大多数人左侧的冠状动脉肩负主要任务，就像我们的右手，而左侧的冠状动脉在由主动脉分出走行约2-3cm后分为两个主流分支，前降支和回旋支。如果在左侧冠状动脉起始2-3cm的主干部分发生了病变那么绝大多数情况下心脏缺血严重而支架是不能解决问题的。

特殊的血管解剖更倾向于搭桥。心脏支架是一个圆柱直筒状结构。具体到每个病人病变的血管解剖，如果您的堵点正好在一个血管转弯，或者血管开岔，还是正好在一些支架无法施展的部位时，支架就不能发挥作用了。

手术后的生活质量。很多病人，甚至包括一部分心外科的医生，都认为支架手术创伤小，患者满意度高，自然术后的生活质量也高。而骆医生看到的专业报道则给出了不同的观点。的确，在手术后的早期，支架手术由于无需全身麻醉，也没有皮肤切口，没有疼痛和失血，恢复快，病人的生活质量明显高于接受外科手术的患者。然而剧情在手术的6个月以后可能发生反转，因为搭桥治疗效果更为确切，对缺血心脏的血供改善更为明显，因此在度过了6个月的手术恢复期后，搭桥患者可以胜任大部分生活和工作需求，生活如新。而支架患者则未必如此，甚至有些患者由于发生了支架内的再狭窄而重新出现心肌缺血症状从而影响到生活质量。

这不是一个应该患者做的决定

说了这么多，对于一个冠心病患者，到底应该选择支架还是搭桥呢？这其实不是单独一个人能做出的决定。不是患者，不是心内科医生，也不是心外科医生，而是所有人坐在一起组成的心脏治疗团队（HeartTeam）。对于冠心病来说，它不是一个内科疾病，也不是一个外科疾病，它是一个综合性的全身性疾病，应该由专业的人士在通过阅读患者的心脏功能，冠脉解剖，基础疾病，全身基本情况，再结合到患者自身对疾病的理解共同做出的决定。一位国外的心脏科医生说得好，支架治疗在冠心病就像一道大菜里的盐，放多或者放少都会毁掉整道菜的品味，应该做到恰到好处，而外科搭桥也何尝不是这道菜里的油或水呢？

作者简介：

作者骆文宗医生年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于年至年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(AorticValveSparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自体主肺动脉置换术（ROSSProcedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。

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