哈佛口袋书，带你了解主动脉瘤

编译：周鹏医生

来源：医学界心血管频道

主动脉瘤主要分为真性动脉瘤和假性动脉瘤，真性动脉瘤中主动脉的3层均扩张，假性动脉瘤的破裂处被外膜包含。

主动脉瘤根据其位置主要可分为以下四种：

1.根部（主动脉根部瓣环扩张）；

2.胸主动脉瘤（TAA）；

3.胸腹主动脉瘤（TAAA）；

4.腹主动脉瘤（AAA）；

扩张类型：

1.纺锤形（环血管周扩张）；

2.囊状（局部的主动脉壁的扩张）；

流行病学（Circ;:e;NatRevCardiol;8:92）

1.在美国每年人死于主动脉破裂，总体上每年人死于主动脉疾病；

2.TAA：男女发病1.7比1；60％发生在主动脉根/升主动脉；40％发生在降主动脉；弓部或TAAA罕见；其主要危险因素有：

·高血压；

·动脉粥样硬化；

·先天性（主动脉瓣二叶式畸形，Turner’s综合征）；

·结缔组织病（马凡综合征，Ehlers-DanlosIV型，Loeys-Dietz综合征）；

·主动脉炎（大动脉炎，巨细胞动脉炎，强直性脊柱炎，梅毒）；

·家族性；

·慢性主动脉夹层；

·外伤

3.AAA：在65岁人群中，AAA的患病率为4-8％;男女发病的比例5-10：1，主要在肾动脉水平以下。其主要危险因素，等同于动脉粥样硬化：

·吸烟；

·高脂血症；

·高血压；

·年龄；

·家族史；

病理生理学（NEJM;:;NatMed;15:）

1.Laplace定律：跨壁张力与∝[（压强x半径）/（血管壁厚度）]；

2.TAA：中层退行性变性=肌细胞凋亡，弹性纤维弱化，粘液浸润；

3.AAA：动脉粥样硬化和炎症→基质退行性变性→中层减弱；

4.炎症和感染（“霉菌性”）动脉瘤比较少见；

筛检（Annals;:;JAMA;:;Circ;:e）

1.TAA：无共识指南；如主动脉瓣二叶式畸形或一级亲属中有人患病，是否进行疾病的筛检？

2.AAA：以下情况需要筛检：

·为搏动性腹部包块；

·有AAA家族史且大于60岁男性；

·65-75岁先前有吸烟史的男性；

诊断性研究（Circ;:816;:e）

1.CT造影：快速，无创，对所有主动脉瘤都具有高敏感性和特异性（当然不能用于孕妇）；

2.TTE（经胸超声）/TEE（经食道超声）：TTE对主动脉根部和近端病变更有用;TEE可看到其它部位的TAA（无论是在急诊环境和病房，床旁超声都是连续、实时、动态监测病情的最好工具，且无射线暴露，有最佳的“风险-得益”比）；

3.MRI：对TAA，对主动脉根部成像优于CT，也用于AAA但费时（无射线暴露，对孕妇是很好的选择）；非造影剂的“黑血”MRI用于评估主动脉壁；

4.腹部超声：筛选和监测肾动脉水平以下的AAA

治疗（Circ;:e;;:;;:e）

1.危险因素改变：

·戒烟；

·“他汀”类药物以达到LDL-C70mg/dL目标；

2.血压控制：

·β-受体阻断剂（延缓dP/dt）延缓动脉瘤的生长（NEJM;:）；

·ACEI降低破裂的风险（Lancet;:）；

·在马凡综合征，ARB可延缓主动脉根部生长（NEJM;:）；

3.不进行爆发性剧烈活动或要求憋气的运动：如举重，Valsalva动作；

4.手术指征：基于家族史，瘤体大小和性别综合考虑

·TAA的手术指征：

?症状；

?升主动脉瘤≥5.5cm（5.0cm的马凡氏综合征或主动脉瓣二叶式畸形4.2cm-4.4cm的Loeys-Dietz综合征）；

?降主动脉瘤6cm；

?瘤体增加速度每年0.5cm；

?动脉瘤≥4.5cm并计划主动脉瓣手术；

·AAA：

?肾动脉水平以下≥5.5cm（NEJM;:）；

?女性≥5.0cm考虑手术;症状；

?瘤体增加速度每年0.5cm每年；

?炎症或感染；

5.血管内动脉瘤修复（Endovascularaneurysmrepair,EVAR（NEJM;:;Circ;:）：

·EVAR降低短期的死亡率，减少出血，缩短住院时间。但长期并发症增加（3-4％每年：内漏，需要再干预，破裂），需要的定期监测。除了在年龄70岁组外，没有证据表明能降低总体死亡率（NEJM;:年，＆;:）；

·对肾动脉下良好的外科适应证AAA患者，指南支持修复或EVAR；

·在不宜手术或围手术期危险高的患者：EVAR降低动脉瘤相关死亡率但不改变总死亡率和用药（NEJM;:）。对解剖结构有利、破裂的AAA,EVAR不劣于开腹部修补（AnnSurg;:）；

·对≥5.5cm的降部TAA，TEVAR（经胸EVAR）可降低围手术期的死亡率，但未被证明有总的死亡得益（Circ;:;JACC;55:;JThoracCVSurg;:）；

并发症（Circ;:e;NatRevCardiol;8:92）

1.疼痛：胸部持续剧痛，背部或腹部疼痛；新出现或恶化的疼痛可能预示破裂；

2.破裂：破裂发生率与直径成比例，女性、吸烟和高血压也是破裂的危险因素；

·TAA：如果6cm，破裂的发生率为2.5％每年；如果6cm，7％每年；

·AAA：如果5cm，破裂的发生率大约为1%每年；如果在5-5.9cm，6.5%每年；

·破裂后伴随严重、持续疼痛和失血性休克;24小时内死亡率约80％！

3.急性主动脉综合征；

4.血栓栓塞缺血事件（例如，中枢神经系统，内脏，四肢）；

5.相邻结构的压迫症状（例如，上腔静脉，气管，食管，喉返神经）；

随访（Circ;:e；NatRevCardiol;8:92;JAMA;:）

1.TAA的膨胀率为每年0.1cm，AAA为0.3-0.4cm每年；

2.AAA：对3-3.9cm的AAA，每3年随访一次；对4.0-5.4cm的AAA，每6-12个月随访1次（对4.0-4.4cm的AAA，每2年随访1次）；

3.TAA：诊断后6个月随访1次，如果稳定，然后每年随访1次；

4.筛检冠状动脉疾病、周围动脉疾病和身体其它部位的动脉瘤，尤其是腘动脉等处的动脉瘤。大约25％的TAA患者也会合并有或将有AAA，25％的AAA患者也会有TAA，此时考虑全动脉成像检查。

专家简介：

周鹏，男，临床医学博士、哲学博士，留美博士后、研究员。美国心脏骤停协会义务教员，国际心电学会官方杂志JournalofElectrocardiology和欧洲心脏协会官方杂志CardiovascularResearch等国际专业期刊的论文评阅人，JournalofCardiovascularDiseaseResearch（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）继续教育委员会主席。

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