病例分享李馨急性ST段抬高心梗伴三支

『推荐理由』本患者造影结果显示前降支近中段完全闭塞，回旋支管壁欠光滑，OM2近段完全闭塞，可及对角支至OM2侧支循环显影。右冠近段至中段长病变，狭窄达80%，左室后支近段完全闭塞，远段TIMI血流0级，局部可及血栓影。患者血栓负荷重，三支病变，需要更积极强效的抗血小板治疗。替格瑞洛作为新型的口服抗血小板药物，无需代谢激活，直接和受体结合，30分钟起效，强效抗血小板，为急性心梗的患者争取了最佳的拯救时间，降低患者术后血栓事件。病史资料（男，68岁，78kg）

就诊时间：年3月

主诉：间断胸痛两天，加重4小时。

现病史：2天前出现胸骨后压榨样疼痛，持续约20分钟，未予诊治。4小时前睡眠中突发胸痛伴大汗、恶心，服用消心痛症状不缓解。症状持续数小时不缓解。

危险因素：高血压，高脂血症、吸烟史。

个人史：有吸烟史50年，平均20支／日，偶尔饮酒。

入院检查

体格检查：体温36.3℃，脉搏67次／分，呼吸20次／分，血压/70mmHg。神志清晰，自动体位，面容无异常，表情自如，检查合作。双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿啰音。心率67次／分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

生化检查：50ng/ml；.7ng/ml；WBC15.59Gpt/1，N45.5%，HGB.10g/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-5RST段抬高0.1-0.2mV，病理性Q波。

彩色超声诊断报告：左房增大，左室下后壁运动减低，左室收缩功能减低，EF52%，左室舒张功能受损，左室舒张末期内径52mm，二尖瓣轻度反流，退行性二尖瓣及主动脉瓣改变。

血栓弹力图／基因检测／其它：血小板功能正常，ADP抑制率18.1%，AA抑制率18.7%。

初步诊断

诊断依据：2天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续20分钟，入院前4小时再发胸痛加重，伴大汗，持续数小时不缓解，心电图有下壁、右室导联ST段抬高，心肌酶升高明显，急诊冠脉造影提示左室后支近段完全闭塞。

病症：1、冠状动脉粥样硬化心脏病，三支病变、急性下壁、右室心肌梗死、心律失常－频发性室性期前收缩心功能Ⅱ级（Killip分级）；2、高血压3级极高危组高血脂。

危险评估：GRACE评分，为高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀20mgpoqd；4）福辛普利10mgpoqd；5）比索洛尔2.5mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：入院当天

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：前降支近中段完全闭塞，远段TIMI血流0级。OM2近段完全闭塞，远段TIMI血流0级。可及侧支循环。

造影结果（二）：右冠近段至中段长病变，狭窄达80%，左室后支近段完全闭塞，远端血流TIMI0级。

造影结论及应对策略：前降支近中段完全闭塞，回旋支管壁欠光滑，OM2近段完全闭塞，可及对角支至OM2侧支循环显影。右冠近段至中段长病变，狭窄达80%，左室后支近段完全闭塞，远段TIMI血流0级，局部可及血栓影。根据心电图表现，拟行右冠介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天晚11时

术中用药：术中追加肝素单位，术中有一过性血压降低，给予多巴胺静点。

手术过程（一）：将BMW导丝送至左室后支远端，置Sleek2.5×15mm球囊于左室后支近段、右冠近中段预扩张。

手术过程（二）：支架定位，于左室后支中段植入2.75×15mm支架。

手术过程（三）：支架定位，于左室后支近段植入3.0×15mm支架。

手术过程（四）：支架定位，于右冠中段植入4.0×25mm支架。

手术过程（五）：支架定位，于右冠近段植入4.0×15mm支架。4.0×15mm支架球囊后扩张两支架重叠处。

手术总结

术前造影：

术后造影：

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利10mgqd；阿托伐他汀20mgqd；比索洛尔5mgpoqd。

出院心电图：

随访结果：建议患者择期行冠脉搭桥手术治疗。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

个例分析：该患者是急性ST段抬高型心肌梗死，对于这类患者来说，时间就是心肌，时间就是生命，替格瑞洛30分钟起效，为急性心梗的患者争取了最佳的拯救时间；本患者造影结果显示三支病变，需要强化抗血小板治疗，替格瑞洛作为新型的口服抗血小板药物，无需代谢激活，直接和受体结合，强效抗血小板，降低患者术后血栓事件，目前替格瑞洛获得欧美指南的一类推荐。

用药经验：对于急性心肌梗死的患者需要一种快速强效的抗血小板治疗。对于ASC合并糖尿病，ASC合并肾病的临床中高危患者应该给予积极的抗血小板治疗。患者服用替格瑞洛后有呼吸困难现象发生，可能与腺苷浓度的增加有关，持续观察一段时间，积累更多经验。服用替格瑞洛的患者与服用氯吡格雷的患者相比，药物抵抗显著降低，替格瑞洛无需代谢激活，直接和受体结合，减少中间环节，从而能够快速强效的抑制血小板。

医师简介

李馨，副主任医师，年毕业于山西医科大学，获临床医学学士学位；年至年就读于山西医科大学，获心血管内科专业硕士学位；年至年3医院心内科工作，年至今在医院心脏中心工作。年开始从事心血管介入诊疗工作，擅长心脏病临床诊断、治疗及危重病人抢救。现在医院心脏中心内科工作。

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