综述丨经导管主动脉瓣置换术的治疗进展第

作者：张慧平孙福成杨杰孚

国家医院心脏中心

本文章共计八个章节，将分期推出

一、TAVR患者的选择（本期文章）

二、TAVR术的影像学评估

三、TAVR的手术过程介绍

四、TAVR的并发症

五、TAVR手术的效果

六、TAVR和经皮冠脉介入治疗的问题

七、瓣中瓣

八、TAVR的发展现状和展望

主动脉瓣狭窄（Aorticstenosis,AS）是最常见的心脏瓣膜病，随着年龄的增长发病率逐渐提高，大于65岁以上的人群中发病率约为2%~4%（1,2）。自年法国Cribier医生完成第一例经导管主动脉瓣置换术（TranscatheteraorticvalveReplacement,TAVR）以来，TAVR正越来越多地被应用于治疗重度症状性AS而无法行外科瓣膜置换手术的患者（3,4）。随着瓣膜设计的日趋合理、操作技术的日臻完善和经验的不断积累，对于外科手术死亡风险高、解剖上适合行TAVR手术的患者，在经仔细风险评估后，在经验丰富的心脏中心也可有选择的进行TAVR治疗（5,6,7）。

一、TAVR患者的选择

重度AS一般指主动脉瓣口面积低于1.0cm2；小于0.8cm2或按体表面积小于0.6cm2/m2时，为极重度狭窄（7）。重度AS时主动脉瓣跨瓣平均压差多大于40mmHg，但对于已出现左室收缩功能障碍的重度AS患者，平均压差可能会小于40mmHg。少部分患者平均压差小于40mmHg、同时瓣口面积也明显缩小，为排除因瓣膜开放不完全而导致的功能性小瓣口面积，即假性重度AS，需行小剂量多巴酚丁胺心脏超声检查，以决定下一步干预措施。在多巴酚丁胺静滴剂量逐渐增加后，心脏超声所示的主动脉瓣口面积增加小于0.2cm2，并且不超过1.0cm2，而平均跨瓣压差显著升高（40mmHg），为真性重度AS；如果虽瓣口面积明显增加，但平均跨瓣压差变化不显著，则为假性重度AS（8）。

年欧洲瓣膜性心脏病诊疗指南和美国TAVR专家共识明确提出了TAVR治疗的适应证：即主要由钙化导致的严重症状性AS，预期生存大于1年且不适合行外科手术治疗的患者。不宜接受外科手术的患者主要指：术后30天内死亡风险大于50%、存在严重不可逆合并症或影响手术的其他因素，如体质脆弱、胸部放射治疗后、胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫严重钙化（瓷化主动脉）等。对于外科手术高危的严重症状性AS患者，如果解剖条件适合也可考虑行TAVR治疗（7,9）。不同的研究对外科手术高危风险的定义存在差异。目前最常采用的是美国胸外科医师协会（STS）针对心脏瓣膜病的STS评分和欧洲心脏外科手术风险评估系统的EuroSCORE评分（10,11）。一般把LogisticEuroSCORE≥20%，或Partner研究中的STS评分≥8分作为外科手术高风险的标准（7,9）。LogisticEuroSCORE评分系统易高估手术死亡的风险，而STS评分较为客观，应用最广泛。最终的风险评估应由心脏团队在各评分的基础上，结合患者临床状况综合作出判断。

TAVR的禁忌证包括：主动脉瓣环直径小于18mm或大于29mm；左心室血栓；未控制的感染性心内膜炎；瓣膜非对称性钙化或瓣环到冠脉开口的距离过短，致冠脉开口阻塞的风险较高；升主动脉或主动脉弓处动脉硬化斑块伴活动性血栓；血管入路直径过小或存在严重钙化、迂曲。左室射血分数（LVEF）小于20%、严重肺动脉疾病致心尖移位而股动脉途径又不可用只能采取心尖入路时，TAVR则是相对禁忌（7）。主动脉瓣二叶瓣所致AS往往瓣膜钙化严重，瓣环呈椭圆形，TAVR术后易出现瓣膜移位、变形、反流加重，以往被认为是TAVR的相对禁忌证。但有小样本研究显示，二叶主动脉瓣合并严重AS行TAVR术后效果良好（12）。接受过外科主动脉瓣置换，尤其是生物瓣的患者，在术后10~20年出现瓣膜退行性病，再次于退行性变的瓣膜中置入瓣膜的瓣中瓣技术，也效果满意（13）。

目前多采用经胸或经食道超声（trans-thoracicechocardiography，TTE或trans-esophagealechocardiography，TEE）及三维CT检查进行测量。TTE简便易行，但严重肺气肿或胸廓畸形等患者图像显示欠清晰。TEE比TTE有更高的空间分辨率，测量相关参数比TTE准确得多。目前认为，TEE指导下的瓣环测量，尤其是三维TEE的测量结果，更真实可靠（16）。通常CT所测的瓣环直径要高于超声所测的瓣环直径。有些AS患者CT所测结果不适宜行TAVR术，而根据TEE的测量结果行TAVR却效果良好。除了用于瓣膜筛选、确定瓣环面积，CT还能提供主动脉根部的详细解剖图像，包括瓣环和瓣叶形态、冠脉开口的起源、窦管交界区等。在一些重要的解剖结构，如瓣环到冠脉开口的距离及其与瓣叶长度的关系、计算瓣膜释放的同轴角等，CT尤其能提供有价值的信息。准确的CT测量还有助于预测瓣膜被释放后的形态，有利于减少术后反流，减少装置和被重置后的原钙化瓣膜对冠脉开口、传导系统及二尖瓣的影响（16-18）。

TEE还常用来评估TAVR术后的瓣膜反流，区分是瓣周漏还是瓣膜装置本身的反流，因为二者的处理方法迥异（19）。CT扫描还能提供周围血管入路的详细情况，帮助介入医生确定最佳手术路径，包括经股动脉、经心尖或锁骨下、经主动脉。此外，强化CT扫描还有助于识别主动脉弓处的高危斑块，有助于减少TAVR相关的脑血管事件（18）。

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