主动脉弓修复手术灌注模式新趋势

近来，成人主动脉弓修复手术的灌注模式发生了改变。虽然深低温停循环（DeepHypothermicCirculatoryArrest,DHCA）这一经典灌注模式已为成人主动脉弓手术所广泛采用，但近期主动脉外科技术发展却在挑战这一经典灌注模式。目前，临床上的灌注模式已由DHCA逐渐向结合顺行脑灌注的中度低温停循环（ModerateHypothermicCirculatoryArrest,MHCA）、甚至轻度低温停循环模式转变。其目的在于尽量减少体外循环（CardiopulmonaryBypass，CPB）对患者潜在危害和改善患者停循环后的临床预后。一些研究显示这些新灌注模式可以取得与DHCA灌注方法相同的临床疗效，甚至在特定条件下，可以获得更佳的临床预后。另外，血管腔内治疗的出现更进一步质疑成人主动脉弓修复手术时深低温停循环是否为必须。主动脉外科近期所取得的巨大进步，促使跨国多中心主动脉弓手术研究学组通过前瞻性登记注册、随机对照试验、临床数据库分析、荟萃分析和共识声明等，推动主动脉弓外科的蓬勃发展。本文将聚焦分析近期成人主动脉弓修复手术中灌注模式的迁移改变，即由DHCA向MHCA的转变。

一．主动脉弓修补手术中低温灌注的定义和分类

来自世界各国的胸主动脉专家近来发表共识，将主动脉弓修复手术时的低温进行分类：超低温（profoundhypothermia）≤14℃，深低温（deephypothermia）14.1～20.0℃，中低温（moderatehypothermia）20.1～28.0℃，浅低温（mildhypothermia）28.1～4.0℃。低温分类的制定，有利于研究者们查找文献，也方便后续的临床实验研究的一致性。

需要注意的是：经等电位脑电图观察，超低温并不能确保发生脑电静止。另外，超低温通常可提供一个长达0～40分钟安全停循环时限。这个安全时限仅对偶尔做A型主动脉夹层手术的外科医生非常重要。虽然具有神经保护优势，但是超低温会导致过长时间的体外循环和潜在的凝血障碍。由于存在上述风险，所以建议复杂的大血管手术最好在专科中心由经验丰富的手术团队完成。

深低温可以提供20～0分钟的安全停循环时限，通常可以满足完成半弓手术的需要。目前，深低温的温度区间（14.1～20.0℃）在既往的深低温停循环中最为常见。中低温（20.1～28.0℃）可以提供10～20分钟的安全停循环时限，而多数病人在此温度下可以检测到大脑代谢的变化。由于受安全时限的限制，在采用中低温停循环（MHCA）行主动脉弓修复时，往往结合选择性脑灌注来增强脑保护和延长主动脉弓修复的安全时限。浅低温（28.1～4.0℃）由于只能提供少于10分钟的安全停循环时限，所以几乎没有人采用它做主动脉弓修复。

关于是经腋动脉还是股动脉插管降温的问题，目前专家意见倾向经与腋动脉吻合的人造血管插管降温。这种插管方式与股动脉插管降温相比有多重优势：首先，腋动脉很少发生动脉粥样硬化；其次，其减少了降主动脉逆撕和远端栓塞的风险；最后，其可减少灌注不良的风险、且方便实施顺行脑灌注。尽管存在上述优势，但是与股动脉插管相比，近期研究无法显示腋动脉插管对A型主动脉夹层病人预后的优越性。在这些既往的研究中，混杂因素如不稳定动脉粥样硬化斑块、不同类型夹层的临床表现和手术团队经验等，都未能够充分地认识和分析。此外，经食管超声引导主动脉弓修补手术插管的作用正逐渐被人们所认识、证实和评估。

专家共识同样讨论了用于监测成人主动脉弓手术的温度监测点位置问题，可是有关这一方面的文献既少且又标准不一。鼻咽温是反映脑部温度变化的可靠指标，而直肠温度监测不足以确定成人主动脉弓修复时机体的低温水平。

二．深低温是主动脉弓修补手术的经典灌注模式

传统的成人主动脉弓修复手术过程包括短时间的深低温停循环和直视下的主动脉弓重建。耶鲁大学的胸主动脉研究学组自年以来一直提倡采用深低温停循环模式完成复杂的大血管手术，而且他们发表的系列论著也显示：采用深低温停循环模式的大血管病人术后预后良好，且神经认知能力不受损害。尽管经典无脑灌注的深低温停循环模式获得了出色的临床预后，但是人们一直在逐渐将它进行改良，以求获得更好的脑保护效果。如先后采取了脑逆行灌注（retrogradecerebralperfusion，RCP）与顺行性脑灌注（antegradecerebralperfusion，ACP），而后者既可以单侧灌注、也可双侧灌注。对于顺行性脑灌注是采取单侧灌注还是双侧灌注，目前人们也是争论不休。最新的荟萃分析（N=，28项研究）表明，单侧和双侧顺行性脑灌注对于深低温停循环术后病人的临床预后影响几无区别：死亡率（8.6％vs9.2％;P=0.78），中风（6.1％vs6.5％;P=0.80），和谵妄（7.1％vs8.8％，P=0.46）。

近红外光谱近来被用于监测顺行脑灌注的充分和完整性，特别是在实施单侧脑灌注时。近期有篇荟萃分析（N=，9项研究）旨在对比分析增加顺行性脑灌注能否改善单纯深低温停循环主动脉弓手术病人的临床预后。在这篇荟萃分析中，顺行性脑灌注能显著提高术后病人生存率(P=0.)。由于这篇荟萃分析中的取样研究结果差异明显，大大地限制这篇荟萃分析结论的可靠性。

现在一个多中心的跨国学术团体正在进行一个大规模临床随机试验，旨在解决有关主动脉弓修复手术的基本概念问题，如基于循证医学的最优顺行脑灌注模式等。这标志着专家意见和单中心研究主导医学行为模式的终结和循证医学领导医学发展新时代的开始。

三．中低温将成为主动脉弓修补手术的主流灌注模式

由于在主动脉弓修补手术时充分和完善的顺行脑灌注监测，普遍采用的顺行脑灌注模式业已对深低温停循环神经保护的传统地位发起挑战。近期各国的研究结果表明：在主动脉弓修补手术中，常规顺行脑灌注结合中低温灌注同样可以取得良好的临床疗效。

一项较大规模的单中心试验（N=）证实中低温停循环可以使大血管病人受益。实验设计如下：将深低温停循环+顺行脑灌注（N=78，平均体温16.8±1.7℃）和中低温停循环+顺行脑灌注（N=14：平均气温22.9±1.4摄氏度）的临床结果和预后进行比较。在这项试验中，与中低温停循环相比，深低温停循环预示着更长的体外循环时间（±62分钟vs±46分钟;P=0.）、较高的住院死亡率（7.7％vs0.7％;P=0.）、和0天全因死亡率（9.0％vs2.1％;P=0.）。此外，中低温停循环并不显著增加成分输血、手术探查出血和急性肾损伤的风险。

最近一项含有8个独立研究的荟萃分析表明，同深低温停循环+顺行脑灌注相比，中低温停循环+顺行脑灌注显著降低了大血管病人术后中风的风险（7.％vs12.8％;P=0.）。这项荟萃分析中采用的深低温停循环和中低温停循环温度定义，同前文中专家共识描述一样。同时，在成人主动脉弓修复采用中低温停循环不会显著增加暂时性神经功能障碍、出血、肾衰竭和死亡的风险。虽然现有证据不是结论性、而是更接近提示性证据，但由于中低温停循环+顺行脑灌注更接近正常生理，故对世界各地的主动脉外科医生而言，是一个颇具吸引力的灌注策略。

四．未来成人主动脉弓修复手术的灌注模式

尽管胸主动脉外科开拓者的杰出贡献和多项观察性研究的支持，但是主动脉外科技术的飞速进步已经让循证医学在指导临床决策时捉襟见肘，这与当前主动脉外科循证医学匮乏随机对照临床实验密切相关。为了解决这一实际难题，国际主动脉外科学组随之建立，其由来自10个国家的共计有4个心脏大血管中心组成。这项多中心合作旨在扩大现有成人主动脉弓手术的证据基础，并从以下四个方面着手建立和完善：现有文献的系统评价和分析、多中心回顾性数据的建立和分析、前瞻性注册研究的建立和分析、以及精心设计、临床相关的随机对照试验实施。主动脉弓外科临床实验协作网建立的目的，就是要从上述4个临床研究计划中寻求强有力的临床证据来指导病人管理和进行预测。此协作组专家已经制订了主动脉弓手术时的低温分级共识并进行了相应的荟萃分析。

同时，专家们希望能够开展随机对照实验以指导成人主动脉弓修复手术。在共识的随机对照试验章节，专家建议这组随机对照试验应根据主动脉弓修复方式进行分层研究，即半弓和/或全弓置换。这是因为这两组手术时间和复杂程度截然不同，故其临床意义也不相同。

协作组专家还建议，对于半弓置换术的临床实验，治疗组应随机分为：仅深低温停循环组、深低温停循环+逆行脑灌注（RCP）、深低温停循环+顺行脑灌注（ACP）、和中低温停循环+顺行脑灌注（ACP）。而在全弓置换术的临床实验中，推荐的治疗随机分组应包括深低温停循环+顺行脑灌注（ACP）和中低温停循环+顺行脑灌注（ACP）。虽然共识中治疗分组有待于进一步完善，但这个随机实验的分组系统将会提供目前最高质量的循证医学证据、以便给成人主动脉弓手术中神经保护的策略选择提供指导。

现在,就主动脉弓修补手术中最好的灌注方式而言，协作组专家意见很明确，中低温停循环加顺行脑灌注对成人半弓和全弓置换手术都是一个很好的选择、且能取得良好的临床疗效。而后续高质量的循证医学证据会进一步确定：当代所采用的成人主动脉弓手术中不同灌注策略是否会产生不同的治疗效果。在等待新循证医学证据出现之前，主动脉弓外科开拓者仍将继续验证主动脉弓修复手术的新灌注模式：中低温和取消停循环。这两项技术创新将会作为中低温停循环加顺行脑灌注模式的替代方法出现。

1．浅低温加顺行脑灌注将为成人主动脉弓修复的灌注模式

顺行脑灌注在成人主动脉弓修复手术中的出现挑战了深低温停循环、甚至中低温停循环对神经系统保护的作用。德国巴特诺伊施塔主动脉外科学组业已发表了他们在成人主动脉弓修复手术中采用浅低温结合顺行脑灌注的临床经验。在这组择期主动脉弓手术中（N=47：2年～年）：平均体温为1.5±1.6℃，平均停循环时间为18±1.6分钟；而暂时神经功能障碍发生率2.％，中风发生率为0.9％，以及0天死亡率为0.9％。研究者发现在下半身良好保护结合中低温+顺行脑灌注条件下，围手术期的血清乳酸、肌酐和肝功能的变化程度与停循环时间并不相关。

德国的两大心脏中心发表一项更大规模临床实验结果（N=，年～年），主要是评测在成人主动脉弓修补手术时采用浅低温+顺行脑灌注（0.0±2.0℃）的临床预后。在这项研究中，病人平均年龄为62±14岁，急性A型夹层的发病率为5％：半弓置换比例为68％，全弓置换比例为2%。体外循环时间为±56分钟、心肌缺血时间为+41分钟、顺行脑灌注时间为6±19分钟。病人预后结果如下：死亡率5.0％、永久性神经功能障碍.0％、暂时性神经功能障碍4.0％、短期透析率4.0％。近期，德国的两大心脏中心（N=：年～年）又发表一篇文章，主要比较单侧和双侧顺行脑灌注在成人主动脉弓修复手术中脑保护效应。倾向性配对分析显示：单侧和双侧顺行脑灌注对死亡率（4.0％vs4.0％;P=0.8）和暂时性神经功能障碍（5.0％vs4.0％;P=0.8）的影响无显著差异。而双侧顺行脑灌注则更容易发生中风（6.0％vs2.0％;P=0.06），其原因可能是与主动脉弓血管手术操作导致的栓塞风险有关。他们认为：在灌注压≥70mmHg、且术中监测完备的条件下，单侧顺行脑灌注对全身浅低温成人主动脉弓修复手术是一种安全有效神经保护策略和方法。同时与双侧脑灌注相比，单侧脑灌注由于主动脉弓操作较少，故术后中风的几率也相应降低。

德国主动脉弓手术团队的临床结果令人振奋，这给今后成人主动脉弓修复手术采用浅低温+顺行脑灌注提供了一个强有力的临床证据支持。他们的做法甚至进一步挑战了中低温+顺行脑灌注----这一目前常规主动脉弓手术的灌注模式。但是这种新的灌注方法近来也遭到质疑，被要求进一步的临床实验验证，同时也被怀疑将来能否大规模地应用主动脉弓手术领域。跨国多中心主动脉弓手术研究学组连同其他相关外科团队将会继续探讨上述问题。相信经过进一步的研究将会继续细化和改良现今普遍提倡的顺行脑灌注模式。

2．成人主动脉弓修复手术不再需要停循环

成人主动脉弓修复手术的未来灌注模式转变可能是要避免停循环。即在开放成人主动脉弓修复手术时，通过建立主动脉弓侧支连续灌注的方式来避免停循环，这样对体内重要脏器如脑、脊髓、心脏等的干扰会降到最小。尽管此技术由澳大利亚医师倡导，但是还需要进一步的临床实验，以便确定这种创新技术能否可在世界范围内的主动脉弓外科领域推广。由于此技术是在接近生理状态下进行主动脉弓置换，这或比德国人浅低温停循环+顺行脑灌注又前进了一步。

在此技术基础上，人们现在又开始尝试非深低温停循环的全弓杂交修复技术，应用主动脉血管内支架治疗主动脉瘤和夹层。杂交主动脉弓修复手术先将主动脉弓血管分支与人工血管次第吻合，以求最小干扰脑灌注。然后在主动脉弓内释放非网眼血管支架修补主动脉弓。专家们根据主动脉疾病病变严重程度和主动脉血管内支架可释放锚定区部位将杂交主动脉修复手术进行了新的分类。虽然开放式成人主动脉弓修复的做法已经背离深低温停循环的初衷，但是杂交主动脉弓修复手术仍在寻求自身合理的临床定位。杂交主动脉弓修复方法的出现代表着另一种治疗方向和趋势，正因为如此，在今后的专家论坛中将会继续系列讨论主动脉弓手术的新趋势。

五．结论

虽然深低温停循环已是主动脉弓修复术的经典灌注模式，但是近期的外科技术发展已经挑战了这一传统灌注模式。中低温、甚至浅低温结合顺行脑灌注正是近年来出现并为逐渐为临床所接受的灌注方式。血管内介入治疗的发展更进一步挑战了成人主动脉弓修修复手术必须停循环的做法。上述巨大进步促进了跨国多中心的主动脉外科学组的出现，其通过发表专家共识、荟萃分析、临床数据库分析、前瞻性研究和随机对照研究，来推动主动脉外科的蓬勃发展。

参考文献（略）

白癜风图
治白癜风专科医院