严重主动脉瓣狭窄伴无症状左心室功能不全患

上海交通大医院作者：张瑞岩

主动脉瓣钙化狭窄是一种常见的心脏瓣膜病，如果伴有晕厥、心绞痛或心力衰竭往往提示预后不良。主动脉瓣置换术是改善患者症状和生存率的有效方法，然而对于无症状的患者治疗方案目前尚存争议。以往认为，无症状的主动脉瓣狭窄患者猝死风险较小，一般可采用药物保守治疗，然而这类患者猝死等心源性风险远高于其他疾病的患者。如何判断和识别哪些具有高猝死风险的患者并及时行主动脉瓣置换术成为目前亟待解决的医学问题。

评价无症状主动脉瓣狭窄患者风险的方法主要为超声心动图。主动脉瓣狭窄患者左心室射血分数（LVEF）降低与主动脉瓣狭窄患者预后相关，瓣膜置换术后LVEF无改善患者预后较LVEF改善者差，然而对于无症状患者其作用有待进一步研究。无症状主动脉瓣狭窄患者主动脉峰值流速增加与主动脉瓣狭窄患者心源性风险相关。左心房大小是反反映室充盈压的指标，Mayo的一项研究发现，左心房面积px2为无症状主动脉瓣狭窄患者不良心脏事件的独立预测因子。负荷超声心动图中主动脉瓣跨瓣压差较静息状态下增加≥20mmHg为不良心脏事件的独立预测因子。

虽然主动脉瓣平均跨瓣压差和最大流速受左心室功能影响，而且可能对主动脉瓣严重程度分级造成干扰，依据AVA指数判定的瓣膜狭窄程度却相对不依赖血流(1)。与无症状的LVEF≥50％成年人严重主动脉瓣狭窄相比，那些伴左心室功能减退患者往往多合并高血压病史及超声心动图显示的左心室偏心性肥厚的特征。依据目前的ACC/AHA指南，对于主动脉瓣狭窄患者应每年行经胸超声心动图(2)，以确定无症状患者左心室功能的减退趋势。

其他方法如CT，虽然可以准确判断瓣口面积和钙化程度，但对严重主动脉瓣狭窄患者预测预后价值不大。脑钠肽（BNP）随着心功能恶化而增加，有研究发现，BNPpg/mL的患者临床预后较BNPpg/mL的患者更差。但BNP往往受其他临床因素如慢性阻塞性肺病或肥胖的影响，因此临床上依据BNP判断无症状主动脉瓣狭窄患者的风险须谨慎。

依据目前的ACC/AHA指南，严重主动脉瓣狭窄定义为超声心动图显示的峰值流速≥4m/s,平均压差40mmHg,主动脉瓣面积[AVA]1cm2,或主动脉瓣面积指数0.6cm2/m2。左心室收缩功能障碍是指左心室射血分数50％。

美国胸外科医师学会数据显示，单纯的主动脉瓣置换术风险为3％-4％，长期风险包括感染性性心内膜炎、血栓栓塞、抗凝相关出血及瓣膜蜕变。以往认为，无症状严重主动脉瓣狭窄患者整体猝死率为每年1％，因此有学者建议，这些患者可等待症状出现后再行手术治疗。一般而言，瓣膜置换可给严重主动脉瓣狭窄患者带来预后的改善(3-5)，然而这一结论也可能受研究人群中较轻患者入选的影响。对无症状的严重主动脉狭窄患者的处理目前尚存在争议。目前还没有随机试验来确定这类患者的理想治疗策略(6)。依据ACC/AHA指南，左心室收缩功能障碍是无症状严重主动脉狭窄患者行瓣膜置换术的I(C)类指证(7)。但是这一推荐主要来源于专家共识，其所依据的循证医学证据有限。目前仍不清楚无症状严重主动脉狭窄患者左心室功能不全的病程。迄今，关于无症状严重主动脉狭窄患者早期外科干预与晚期外科干预的差异的研究不多。

PaiRG等(5)回顾了例无症状严重主动脉狭窄患者，其中29％行瓣膜置换术，随访发现手术患者1年、2年和5年生存率分别为94％,93％和90％，而非手术治疗患者分别为67％、56％和38％。Cox回归发现，与死亡相关矫正的危险比瓣膜置换为0.17(95％CI0.10-0.29)，非手术患者中肾功能不全为（危险比3.1）、β阻滞剂（危险比0.52)、他汀（危险比0.52）、年龄（危险比每年1.03)、LVEF（危险比每百分数0.99)为死亡相关的独立危险因子。该研究提示，无症状的严重主动脉狭窄患者预后不良，瓣膜置换可改善这些患者预后，β阻滞剂、他汀使用可改善那些不能手术或未行手术治疗患者生存预后。

Henkel等的一项包含9,例严重主动脉狭窄患者回顾性研究中（8）2,(24％)为有症状伴左心室功能不全患者，只有43(0.4％)为无症状伴左心室功能不全患者。研究发现，虽然患者可以继续保持无症状状态，但左心室功能可持续减退。他们的研究还发现，左心室收缩功能和高血压可能与不良预后有关。

Pellikka等(9)和HachichaZ等（10）在严重主动脉瓣狭窄伴正常左心室功能研究中发现，左心室肥厚和主动脉瓣-动脉阻抗分别是远期病死率的独立危险因子。

伴左心室功能异常的无症状严重主动脉瓣狭窄患者的临床代偿状态会导致对潜在并发症和病死率的误判。在DanielleM.等的研究中，53％(18of34)的未手术治疗无症状严重主动脉瓣狭窄患者2年内症状逐渐显现，5年死亡率为48％。既往研究显示低危老年主动脉瓣狭窄患者和有症状的左心室功能不全主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣置换术可获益(11-13)，Henkel等的研究也显示伴左心室功能不全无症状严重主动脉瓣狭窄患者也可从主动脉瓣置换术中获益，但在矫正了年龄、性别和研究时期后获益并不明显。

目前ACC/AHA指南对于无症状的伴左心室功能不全主动脉瓣狭窄患者的有关推荐较少，虽然这些患者行瓣膜置换术为I(c)类指证，无论行外科治疗还是药物治疗，这类患者病死率依然较高，我们还需要对这类患者的手术时机进行研究。