腹主动脉瘤腔内隔绝术的护理

腹主动脉瘤腔内隔绝术的护理

一、术前护理

1、心理护理病人认为腹主动脉瘤是“定时炸弹”，普遍存在恐惧心理，加上腹主动脉瘤腔内隔绝术是一项新开展的技术，病人及家属往往有较多的顾虑，影响神经内分泌系统的正常生理功能。向病人及家属耐心介绍腹主动脉瘤腔内隔绝术的有关知识，着重强调手术的正面效果，减轻恐惧心理，避免因精神紧张致血压升高、或者动脉瘤破裂，使得病人以积极心态接收手术。

2、预防腹主动脉瘤破裂术前最致命的并发症是腹主动脉瘤破裂，瘤体直径越大，破裂的危险越大，尤其是对于瘤体直径＞5cm的病人，破裂的机会大大增加。

（1）体位与活动：保持环境安静，卧床休息，限制活动，尤其是剧烈活动，告知病人不要突然起身、坐下或转身等，避免任何碰撞、外伤，禁止按摩、挤压、热敷腹部，防止动脉瘤破裂。告知病人绝对戒烟。

（2）血压监测：心电监护，严密监测血压，维持血压稳定，避免因血压波动过大造成腹主动脉瘤破裂。

（3）腹痛：突发性剧烈腹痛是腹主动脉瘤破裂的先兆症状，因此，密切观察腹痛情况，有无腰背部突然剧痛、面色苍白、大汗淋漓、头晕、口渴等临床表现。

（4）减少引起腹内压增高因素：预防感冒，防止咳嗽，保持排便通畅，避免用力过猛，屏气等，防止意外因素引起动脉瘤破裂。

（5）保持有效的静脉输液通道，备好急救物品，随时准备抢救和急诊手术。

（6）如外出检查，医护人员必须陪同，防止因主动脉瘤破裂而采取紧急措施处理。

3、下肢血运观察因腹主动脉瘤伴有下肢动脉硬化、闭塞及动脉瘤附壁血栓脱落所致程度不同的下肢缺血，应观察双下肢足背动脉、胫后动脉搏动情况，并检测踝肱指数，以便与术后比较。

4、药物护理指导病人按时服药，是术前舒张压尽可能控制在mmHg以下，同时应注意观察与记录24小时尿量，以免血压过低造成的心脑肾等重要脏器的损伤。

5、饮食护理进食高蛋白、高维生素、中等热量营养均衡的食品，注意食物搭配，多食蔬菜水果杂粮，少食动物脂肪以及胆固醇含量较多的食物，如动物内脏、蛋黄、猪油、鱼子等。高血压病人应给予低盐饮食，盐量应控制在2g/d左右，肾功能不全的病人应给予低蛋白饮食，蛋白量应该限制在40g/d左右。宜少吃多餐，忌大量饮水、服刺激性的饮料，以免增加心脏负荷。

6、术前准备执行腔内血管外科术前常规护理。

（二）术后护理

1、执行腔内血管外科术后护理常规

2、体位与活动给予半卧位休息，伤口砂带压迫6~8小时，双下肢平伸，制动12小时，平卧24小时，术后48小时可适当下床活动。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内膜的生长，防止带膜支架移位。

3、病情观察持续心电监护，严密监测生命体征，给予低流量吸氧，特别注意观察血压的波动情况。若术后血压过高，可增加心脑血管意外的危险性，给予静脉泵注硝酸甘油等降压药控制血压。血压过低，则使肾血流量减少而影响肾功能，要尽快找出血压过低的原因，观察是否有内出血，入量不足或降压药滴速过快等情况，并及时报告医生处理。观察有无发热、腹痛、尿量及下肢血运情况，防止支架植入后综合症、内漏、支架移位、血栓形成与狭窄等各种术后并发症发生。

4、药物护理为预防血栓形成，术中及术后均应使用抗凝药，应使用输液泵，以便调整抗凝血药进入体内的速度。定时复查出凝血时间，注意观察有无出血倾向。

5、饮食护理全麻病人当禁食，第2天可进流食，以后视情况逐渐半流食、普食。若术后发热时间长可影响食欲，应给予清淡，营养丰富，易消化的食物，保证每日所需热量的供给。

6、并发症的观察及护理

（1）支架植入术后综合征：术后短期内病人会出现一过性C-反应蛋白升高、发热（常见于术后第2天起，午后发热，体温一般不超过38.5℃）、红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降等表现，体检时无感染证据，因原因不明故暂且称之为支架植入术后综合征。可能的原因为：移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏、造影剂以及X线辐射的影响。有报道出现该并发症的几率超过50％，均在短期小剂量使用肾上腺皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后缓解。向病人介绍发生的原因，减轻病人的担忧和焦虑心理。

（2）内漏：指植入内支架后仍有血液流入动脉瘤腔内，为最常见的并发症。根据发生原因将内漏分为三型。

I型内漏为覆膜支架附着部内漏。因覆膜支架的近端或远端与瘤颈之间未能完全封闭，导致血流持续性流入动脉瘤腔内。

Ⅱ型内漏为反流性内漏，是因腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧肢动脉中的血流持续性反流造成的。

Ⅲ型内漏是覆膜支架结构破坏引起的内漏，包括连接部漏、骨架脱节、覆膜破裂。

术后一周以内出现的渗漏为早发渗漏，术后一周以后出现的渗漏为晚发渗漏。术后严密观察病人有无腹痛和瘤体大小变化情况，限制病人术后过早剧烈活动。观察腹部体征，手术成功以后，动脉瘤搏动应减弱乃至消失，腹部包块变小。每天做1~2次的腹部检查，观察动脉瘤的体积变化及搏动情况。如发现仍有搏动，腹部包块无变化甚至增大，提示可能为修复不全或者内漏。若出现疼痛突然加剧，面色苍白，血压下降，则提示有动脉瘤破裂的可能。应立即报告医生，积极组织抢救。

（3）血栓形成与狭窄：可发生于内支架或髂动脉、远端肢体等部位。经使用抗凝药一般可以避免，如发生血栓根据病情进行溶栓治疗

（4）支撑架移位：多由操作时定位不准确、主动脉严重迂曲所致。支撑架若向上移位，覆盖了肾动脉或肠系膜上动脉，可引起急性肾功衰、高血压、低血压和急性肠坏死。术后应严密观察血压、尿量、尿色，记录出入量，如病人出现少尿、无尿、血尿、剧烈腹痛、血便等应立即通知医生处理。

（5）截瘫：截瘫是主动脉腔内隔绝术罕见的严重并发症，主要原因与脊髓根大动脉变异有关。该动脉85%起源于胸8~胸12肋间动脉，但最低可起源于腰2水平，起源于肾动脉下方腰动脉的比率在0.4%左右，当移植血管覆盖了该血管则有发生截瘫的可能。另一个可能引起截瘫的可能原因是该血管发生栓塞或急性血栓形成，故主张在行腔内隔绝术治疗时，移植物选择应选用能起到完全隔绝效果的最短长度，在腔内隔绝术中选用移植物长度一般不超过15cm，移植物远端尽量不超过第八胸椎，避免覆盖3对以上肋间动脉或腰动脉，必要时还应行脊髓液测压或减压的处理，以减低截瘫发生率。

（6）血栓脱落：腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及附壁血栓，特别是动脉壁钙化严重者，术中很容易导致栓子脱落，最常见的是肢体栓塞导致下肢急慢性缺血。术后每2小时观察一次双侧足背动脉搏动，采用手触摸记录双下肢皮温，感觉，色泽的变化。若肢体温度减低，皮肤苍白，末梢循环不良，并与术前结果进行对比，及时处理下肢急性动脉栓塞，防止肢体坏死。发现异常报告医生，明确诊断后给予抗凝、祛聚、扩血管及手术取栓治疗。

（7）股动脉切开处血肿：观察伤口渗血情况。如大量渗血，常规加压包扎，无效者应行外科手术治疗。

（8）血液成分改变：以血红蛋白和血小板明显减低为主，少数病人出现血胆红素升高现象，可能与手术出血、放射线照射、介入器材对血液成分的破坏有关。注意观察有无因血红蛋白，血小板下降而造成的供氧不足或出血等情况。血红蛋白低于70g/L或血小板低于8万U/L需成分输血。