急性心衰合并多脏器功能障碍的诊治

近期，中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会在北京成功召开。医院心血管内科的丁文惠教授在会上做了题为“急性心衰合并多脏器功能障碍的诊治”的精彩报告。

一、心衰发病及预后

心衰（HF）是21世纪全球性的公共卫生问题，中国人群的心衰发病率已由年的0.9%升高至年的1.3%。无论是国内还是国外人群，心衰发病率都会随着年龄的增长而增加。确诊心衰后，患者生存率会随心衰诊断后时间的延长而逐渐降低。近30年以来，慢性心衰的治疗有了明显进步，RAAS阻断剂、交感肾上腺素能系统阻滞、器械的应用降低了患者猝死风险，改善了左室收缩功能；而急性心衰却没有新的治疗手段，患者出院后6个月死亡率接近10%，1年总死亡率高达33%。在急性心衰患者中，75%属于慢性心衰急性加重，23%为首次发作，2%~5%为难治性/终末期心衰。我国心衰住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，其中59%心衰患者死于急性失代偿性心衰。

二、急性心衰表现类型和病因

急性心衰的临床表现包括三种形式：容量超负荷（肺和/或体循环淤血）、心输出量明显降低（低血压、肾功能不全和/或休克综合症）及同时存在液体超负荷和休克症状与体征，后两种情况尤为严重，这类患者在急性期的死亡风险很高。住院期间的治疗目标是减少淤血表现、增加心排血量并减少终末器官损伤。

三、急性心源性呼吸衰竭

这类患者可能患有收缩性心衰，也可能是舒张性心衰。收缩性心衰患者心脏扩大，泵功能出现问题，导致心排血量减少，左室收缩末参与血量增加，左室压力增高，左房、肺静脉压力增高，出现肺水肿；舒张性心衰患者出现左室肥厚，导致左室顺应性不良，舒张功能障碍，尤其是在高血压急症的时候，外周阻力很高，还有主动脉瓣狭窄患者，左室压力会很高，容量并不一定多，左房和肺静脉压力升高，同样表现出急性肺水肿。

急性呼吸衰竭（急性肺水肿）处理

去除容量负荷：①无论何种病因，尽早静脉利尿会迅速改善呼吸困难和低氧；②主动脉瓣狭窄伴容量超负荷需小心利尿；③高血压急症、急性主动脉或二尖瓣返流导致肺水肿无明显容量超负荷，静脉利尿仍会改善症状。

减轻心脏后负荷：①早期应用硝普钠：重症高血压、急性二尖瓣/主动脉瓣返流；②硝酸甘油：适用于心肌缺血或对利尿剂反应不佳时；③钠西立肽：不建议常规应用。

辅助无创通气（NIV）：①呼吸窘迫，呼酸和/或给氧后仍然持续低氧，无紧急插管的指征和无创通气禁忌症；②荟萃分析和随机对照试验：NIV改善呼吸窘迫、酸中毒、高碳酸血症、心率、减少插管，但对预后影响有争议。

气管插管机械通气：NIV不能改善缺氧；PEEP改善氧合，保持SpO2＞90%。

高流量面罩给氧：适合不需要无创通气和气管插管的患者；对于无低氧证据者不推荐常规给氧，否则会导致血管收缩，心排血量降低。

综上，对急性呼吸衰竭的处理是一种综合性治疗，需要静脉利尿、血管扩张剂、面罩给氧、无创通气或气管插管机械辅助通气。

四、急性心源性肾损伤

重症心衰会导致急性心源性肾损伤，例如心肾综合征。急性心衰一般对应1型心肾综合征，由于患者心排血量突然减少，静脉压力增高，使肾脏灌注降低并造成肾损伤；慢性心衰患者急性加重时更易发生肾损伤；RAAS系统激活、氧化应激与免疫介导均可导致肾功能的损害。

ADHERE注册研究纳入了11万余例需住院的急性失代偿性心衰患者，其中30%诊断慢性肾病（肌酐[SCr]＞2mg/dL，平均GFR55mL/min/m2），近9%患者GFR正常。随着肾功能不全的出现，利尿剂、正性肌力药物、钠尿肽的应用增加，而ACEI/ARB应用减少。受试者住院期间死亡率随肾功能恶化而增加，肾功能恶化是住院和出院后死亡的独立预测因子。

急性心衰伴肾损伤的处理

①首先是除外其他导致肾损伤的因素（肾毒性药物、泌尿系梗阻）；

②严重充血症状、体征，特别是肺水肿，应根据GFR的变化持续利尿，降低静脉压，改善肾功能；

③BUN/SCr＞20:1提示被动BUN重吸收——肾前性状态，继续利尿（BUN增高而SCr稳定反映肾脏灌注良好，GFR保留）；

④BUN/SCr稳定或轻度上升并且仍有容量超负荷表现，可小心监测肾功能，继续利尿，直至达到去除液体潴留的目标；

⑤不能解释的SCr升高反映了GFR降低，血管内容量不足，应减少或停止利尿、ACEI/ARB治疗，辅助应用正性肌力药物；

⑥如果应用足量的利尿剂不能改善充血症状和体征，应考虑超滤或透析。

五、急性心源性肝损伤

急性心衰还会导致心源性肝损伤，尤其是既往存在肝淤血的慢性充血性心衰患者。发生急性心衰时，肝脏不仅有淤血，还会出现低灌注，引起缺血性肝病。

急性心源性肝损伤（ACLI）实验室特征

①血液动力学改变的1~3天，ALT、LDH迅速升高10~20倍；随着血流动力学恢复，ALT迅速回落，ALT、LDH7~10天恢复正常；

②早期升高的LDH及ALT/LDH＜1.5是ACLI的特征；