病例分享段志峰冠状动脉旋磨术治疗患者1

一、病例资料

病例简介：患者男性，78岁。

主诉：阵发性胸痛10余年。

现病史：

1.患者自诉10余年来无明显诱因反复出现胸痛，胸痛以夜间好发，胸痛时可放射至背部，伴胸闷、出汗，每次持续时间约数分钟后自行缓解。

2.患者1月前曾在我院行“冠脉造影及右冠支架植入术”，当时冠脉造影示：左冠严重钙化病变，术后仍偶有胸痛，今为求进一步行“左冠脉支架植入术”入院，病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体重变化不清。

个人史：吸烟史30余年，平均20支/日，饮酒史30年，平均半斤/日。

二、入院检查

体格检查：T:36.6℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:/80mmHg。

神志清楚，颈静脉无怒张，软，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心界叩诊不大，HR60bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹部无压痛、肌紧张，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

服药情况：患者PCI术后规律服用阿司匹林片0.1gqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀钙片20mgqn，曲美他嗪20mgtid，贝那普利片5mgqd。

实验室和辅助检查

心电图：术前心电图示窦性心律。

实验室检查：

血常规：

白细胞：2.84x/L，中性粒细胞：48.7%，HGB：g/L，PLT：76x/L；

血生化：

谷丙转氨酶：19.1IU/L，白蛋白：40.5g/L，肌酐：74.7umol/L，血钾：4.20mmol/L，

甘油三酯：1.27mmol/L，总胆固醇：4.79mmol/L，高密度脂蛋白：1.55mmol/L，

低密度脂蛋白：2.76mmol/L；

CK：80.60IU/L，CK-MB：15.4IU/L。

凝血功能尿常规示正常。

心脏彩超示：左室舒张末期内径49mm，左室射血分数59%。

胸部CT：右肺中叶钙化结节，周围纤维条索，右侧冠状动脉支架置入术后改变，左侧冠状动脉钙化。

三、初步诊断

诊断：冠心病，不稳定型心绞痛

诊断依据：患者为老年男性，病程长，胸痛为典型心绞痛发作，1月前曾在我院行冠脉造影及右冠支架植入术，当时冠脉造影示：左冠严重钙化病变。入院时心电图示窦性心律。心脏彩超示主动脉瓣钙化并少量返流，左室舒张功能降低，轻度二、三尖瓣返流。胸部CT：右肺中叶钙化结节，周围纤维条索，右侧冠状动脉支架置入术后改变，左侧冠状动脉钙化。

四、冠脉造影

入院后完善相关检查，在介入室行冠脉造影术，常规消毒铺巾，穿刺右桡动脉成功后，置入6F动脉鞘，分别以JL3.5、JR4.0造影导管行左、右冠脉造影示：右冠原支架内无狭窄，TIMI血流3级。

左冠：LM正常，LAD近端80%狭窄，钙化严重，TIMI血流3级。

LCX开口狭窄90%，TIMI血流3级。

患者左冠LAD近端80%狭窄，钙化严重，决定对LAD行冠状动脉旋磨并支架植入术。

对LAD行PCI术，6FEBU3.5指引导管对位于左冠口，Grandslam导丝通过病变到达远段。

1.5mm旋磨头旋磨

旋磨后复查造影：

用Runthrough导丝重置GrandSlam导丝至LAD，另一根Runthrough保护第一对角支。

2.5x12mmNC球囊扩张

于LAD植入BuMa3.0x30mm支架1枚

复查造影

以mini-Crush技术于LM-LCX植入BuMa2.5x20mm支架于LM-LAD植入BuMa4.0x15mm支架

选择3.0x12mmNC球囊mLAD支架内扩张至12-16atm

再选择4.0x12mmNC与2.5X20mmNC球囊于LM-LAD与LM-LCX后扩

然后Kissing至6个大气压

最后复查造影

五、术后情况

术毕，患者安返病房。术后心电图示窦律。

术后观察5天，患者无胸痛、胸闷，予出院，嘱患者定期复查。

经过近1年电话联系询问患者，患者无胸痛、胸闷，一般情况可，平素静息心率维持于58-60次/分，血压在-/75-82mmHg。

最终诊断：冠心病，不稳定型心绞痛

后续治疗方案：长期服用阿司匹林肠溶片0.1gqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀钙片20mgqn，曲美他嗪20mgtid，贝那普利片5mgqd，1年后据患者症状、实验室检查，可考虑停服氯吡格雷。

六、病例总结

在一些特殊病变如严重钙化病变，旋磨技术几乎是经皮冠状动脉介入手术（PCI）顺利完成不可缺少的一种技术。对于本例重度钙化病变患者，球囊可能无法通过或病变难以扩张开，不仅即刻效果不理想，远期再狭窄率也较高。冠状动脉旋磨术用物理的方法将动脉硬化斑块祛除，提高了即刻效果，并可能降低远期再狭窄率，是临床上较为有用的介入治疗手段。

七、专家点评

建议如下：

1.关于旋磨术的必要性值得讨论，单纯旋磨并不能减少狭窄，其目的在于植入支架，使球囊扩张。应明确钙化的判断标准，若内膜钙化，旋磨的必要性不大。

2.若条件允许，可通过OCT观察钙化情况，再根据具体钙化情况做预扩张或旋磨。

建议如下：

1.冠状动脉钙化病变是考虑旋磨术的指征。

2.关于手术策略尚值得商榷，考虑到血管直径情况：左主干到4.0、2.5，抓大放小策略很重要。

点评专家：

程晓曙医院

黄岚第三军医大学新医院