病例分享黄广勇二次心梗合并糖尿病患者

『推荐理由』该患者病情重，1年曾因急性非ST抬高型心肌梗死住院，此次再发急性非ST抬高型心肌梗死，冠脉造影示冠脉三支病变，右冠局限性狭窄90%，左冠前降支闭塞+LAD-D1分叉病变；LCX中远段局限性狭窄60%，OM开口狭窄80%。另外，合并心力衰竭、呼吸衰竭，合并糖尿病、陈旧性脑梗死、高血压，入院后应用无创呼吸机辅助治疗心力衰竭及呼吸衰竭。根据上述情况，纠正心力衰竭、呼吸衰竭，强化抗血小板、抗凝、调脂、扩冠等，纠正心力衰竭、呼吸衰竭后及时行冠状动脉介入术。病史资料（女，66岁，70kg）

就诊时间：年4月17日。

主诉：因“阵发性胸闷、心前区疼痛1年余，加重伴憋喘2小时”入院。

现病史：1年前因胸闷、心前区疼痛，在我院诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，住院好转出院。2小时前无明显诱因，再发胸闷、憋喘、不能平卧，为进一步诊治入院治疗。

危险因素：高血压病10余年；糖尿病10余年。

既往史：既往脑梗死病史5年。

体格检查：体温36.2℃，脉搏次／分，呼吸25次／分，血压/75mmHg；神志清楚，半卧位，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音；心音较低，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.52ng/ml，CKMB9.5U/L；PH7.33，PCOmmHg，POmmHg；Scr58μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC7.67×/L，N73.7%，HGB.10g/L。

入院心电图：窦性心律，V42-V6、Ⅰ、aVL导联ST段压低、T波倒置，aVR导联ST段抬高。

彩色超声诊断报告：左心大LV59mm，EF44%，余心腔大小正常范围。室间隔中下段、左室前壁、心尖部相对变薄，动度几乎消失。符合心肌梗死超声表现，老年瓣膜退行性变，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣、三尖瓣轻中度返流。

初步诊断

病症：1、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心力衰竭（心功能Ⅳ级）；2、高血压病3级（极高危组）；3、2型糖尿病；4、陈旧性脑梗死；5、呼吸衰竭(Ⅰ型）；6、代谢性酸中毒。

危险评估：既往有心梗史，伴高血压，糖尿病、脑梗死病史。GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量，然后mgqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量，然后90mgbid；3）阿托伐他汀20mgqn；4）缬沙坦胶囊80mgqd；5）单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd；螺内酯20mgqd；托拉塞米片10mgqd；锐30特充早24u晚14u皮下注射；6）无创呼吸机辅助治疗心力衰竭及呼吸衰竭。

冠脉造影

造影时间：年04月26日。

造影前用药：造影前给予肝素0单位。

造影结果（右冠）：右冠中远段局限性狭窄90%，远端血流TIMI3级，右冠到左冠无明显侧支。

造影结果（左冠）：左冠前降支闭塞+LAD-D1分叉病变；LCX中远段局限性狭窄60%，OM开口狭窄80%。

造影结论及应对策略：患者LAD-CTO病变，LAD-D1分叉病变，D1较大，D1开口及近段有明显狭窄90%，RCA中远段局限性狭窄约90%。介入治疗策略：先对左冠状动脉行PCI术，择期再行右冠PCI术。先尝试开通LAD,再做LAD-D1分叉病变的PCI术，分叉病变的PCI术可应用Culotte或Crush支架置入术。本例应用微导管+FielderXT导丝开通LAD后，再应用Culotte支架置入术LAD-D1分叉病变。

手术过程

手术时间：年04月26日。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：EBU3.5GC到位；D1：Runthrough导丝；LAD：微导管及FielderXT，导丝通过闭塞病变，更换Runthrough导丝至LAD远端。

手术过程（二）：前降支近中段支架置入，BUMA2.5/30mm支架，10atm×8s释放。

手术过程（三）：交换导丝后扩LAD支架网眼后，D1支架定位及扩张。BUMA2.5/35mm支架至LAD-D1，10atm释放。

手术过程（四）：交换导丝后球囊2.0/15mm扩D1支架网眼、BUMA2.75/20mm支架至LAD；12atm释放。

手术过程（五）：对吻扩张。

手术总结

术前病变部位造影：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）替格瑞洛90mgbid；3）阿托伐他汀20mgqn；4）缬沙坦胶囊80mgqd；5）单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd；螺内酯20mgqd；托拉塞米片10mgqd；锐30特充早24u晚14u皮下注射。

出院心电图：

随访结果：2个月后复查超声心动图，EF55％，LVDd52mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

个例分析：该患者病情重，1年曾因急性非ST抬高型心肌梗死住院，此次再发急性非ST抬高型心肌梗死，冠脉造影示冠脉三支病变，右冠局限性狭窄90%，左冠前降支闭塞+LAD-D1分叉病变；LCX中远段局限性狭窄60%，OM开口狭窄80%。另外，合并心力衰竭、呼吸衰竭，合并糖尿病、陈旧性脑梗死、高血压，入院后应用无创呼吸机辅助治疗心力衰竭及呼吸衰竭。根据上述情况，纠正心力衰竭、呼吸衰竭，强化抗血小板、抗凝、调脂、扩冠等，纠正心力衰竭、呼吸衰竭后及时行冠状动脉介入术。ESC/EACTS心肌血运重建指南，NSTE-ACS患者PCI术后，P2Y12受体抑制剂维持治疗至少12个月（证据水平ⅠA）;NSTE-ACS强化抗血小板治疗，阿司匹林基础上联合替格瑞洛（mg负荷量，90mgbid维持量）（证据水平ⅠB）。

用药经验：1）血栓风险高的患者，如心肌梗死合并糖尿病，血栓风险高，死亡风险高。需强化抗血小板，选用倍林达（替格瑞洛）为指南优先推荐；2）复杂冠脉病变PCI，双联抗血小板，P2Y12受体抑制剂选用倍林达（替格瑞洛）效果理想；3）阿司匹林基础上联合替格瑞洛（mg负荷量，90mgbid维持量）抗血小板效果好，出血风险小。

医师介绍

黄广勇，医院心内科，主任医师，医学博士，泰山医学院硕士生导师。年山东大学医学院本科毕业，年中国协和医科大学硕士毕业，医院(解放军医学院)博士毕业。主要研究方向：冠心病的介入治疗以及心肌病的研究。一直从事心血管疾病的临床及研究工作，对冠心病的介入治疗有较深入的研究，目前作为术者每年独立完成PCI术余例。年通过全国心血管病介入（冠心病介入）培训考核。年在奥地利维也纳大学Rudolfstiftung医院进修。在研项目：山东省医药卫生科技发展计划项目——炎症反应、氧化应激与急性心肌梗死心肌灌注关系的研究。完成山东省科技发展计划项目-扩张型心肌病病因学的流行病学研究，获得山东省医学科技奖三等奖。年以来在国内外核心期刊发表论著近20篇，主编专著2部。

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