腹主动脉夹层破口的腔内治疗

摘要

目的

总结腹主动脉夹层的临床特点和腔内治疗经验。

方法

回顾性医院年2月至年3月腔内技术治疗的32例腹主动脉夹层患者病例资料，通过直接封闭破口技术、假腔栓塞技术及多层裸支架技术共治疗各型破口40例次。

结果

一期技术成功率%，Ⅰ型破口即刻闭合率80%(4/5)，Ⅱ型破口即刻闭合率5.9%(1/17)，Ⅲ型破口即刻闭合率83.3%(15/18)。患者均获得半年以上随访，Ⅰ型及Ⅲ型破口闭合率均为%，Ⅱ型破口闭合率29.4%(5/17)。经腔内治疗后，32例腹主动脉夹层患者假腔完全血栓化率为56.3%(18/32)，原发性腹主动脉夹层假腔完全血栓化率为%(8/8)，继发性腹主动脉夹层假腔完全血栓化率为41.7%(10/24)。

结论

腹主动脉夹层是一种具有潜在高危风险的疾病，根据患者临床特点、夹层破口类型选择适当的腔内技术进行积极的干预，可以获得良好效果。

腹主动脉夹层(abdominalaorticdissection，AAD)是指累及膈肌水平以下主动脉的夹层病变，根据其发病机制，可以分为两种类型：一种是原发性的，也称为孤立性腹主动脉夹层(isolatedabdominalaorticdissection，IAAD)，临床上较为罕见，原发破口位于腹主动脉，在各种主动脉夹层病变中占比为1%～4%[1]；另一种继发于胸主动脉夹层，大多数胸主动脉夹层病例主动脉中膜撕裂病变会延续至腹主动脉，因而临床上比较常见。根据腹主动脉夹层破口的位置，可将其分为3种类型[2,3]，Ⅰ型：破口位于腹腔干开口近端主动脉壁；Ⅱ型：破口位于腹腔干与肾动脉开口之间区域，可能位于主动脉壁，也可能位于内脏动脉管壁；Ⅲ型：破口位于肾动脉开口远端主动脉壁。目前国内外学者对于胸主动脉夹层的诊治已达成大量共识，但对于腹主动脉区域夹层病变的预后和转归还缺乏深入的理解，对于其治疗选择，特别是腔内治疗方法的有效性和安全性也缺乏可靠的临床证据支持[4,5]。年2月至年3月，我院采用腔内技术对32例存在腹主动脉夹层病变的患者进行了治疗，取得较好效果，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本组腹主动脉夹层患者32例，其中男25例，女7例，年龄27～90岁，平均51.8岁。其中8例为原发性腹主动脉夹层，24例为继发性腹主动脉夹层，经胸主动脉腔内修复术(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)治疗后胸主动脉假腔完全闭合，但腹主动脉夹层未愈合者。本组所有患者中65.6%(21/32)存在急性或亚急性腹痛，其中原发性AAD6例，继发性AAD15例；12.5%(4/32)存在进行性血肌酐水平升高，均为继发性AAD；6.3%(2/32)存在下肢跛行症状，其中原发性AAD1例，继发性AAD1例；34.3%(11/32)无明显症状，其中原发性AAD2例，继发性AAD9例。继发性腹主动脉夹层患者中再次手术距初次TEVAR治疗时间3～68个月，平均15.6个月，其中41.7%(10/24)存在假腔扩张5mm。全组中81.3%(26/32)合并高血压病，其中原发性AAD6例，继发性AAD20例；3.1%(1/32)合并糖尿病，为原发性AAD；12.5%(4/32)合并冠心病，原发性和继发性AAD各2例；本组无脑梗、肾功能衰竭、肠管缺血坏死合并症。所有患者治疗前均行大动脉CTA扫描并三维重建，明确夹层部位、累及范围，同时初步确定夹层破口位置、数量，完成分型。本组中共有Ⅰ型破口5例，Ⅱ型破口17例，Ⅲ型破口23例，13例患者同时存在不同类型破口，原发性AAD1例，继发性AAD12例(表1)。

表例腹主动脉夹层破口分型(例)

二、治疗方法

1．基本治疗：

术前药物控制血压至/80mmHg以下，局麻下股动脉入路行主动脉造影，确认夹层病变位置、累及范围、破口数量和位置确定病变分型，根据分型结果和病例特点选择腔内治疗方案。术中静脉药物控制血压心率平稳，术后口服药物(β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂)控制血压、心率。

2．腔内治疗：

治疗方法根据效果可分为三类：(1)直接封闭破口，包括主动脉覆膜支架、封堵伞、外周小覆膜支架；(2)栓塞假腔，包括单纯弹簧栓子填塞及主动脉裸支架＋弹簧栓子填塞；(3)多层裸支架技术。5例Ⅰ型破口均获得治疗，4例以短主动脉覆膜支架直接封闭破口，其中1例因远端锚定区不足10mm，使用烟囱技术重建肠系膜上动脉(与腹腔动脉共干)，1例使用使用封堵伞直接封堵夹层破口。17例Ⅱ型破口均获得治疗，栓塞假腔治疗11例，封堵伞＋腹主动脉裸支架2例，多层裸支架封堵内脏动脉区破口2例，Viabahn覆膜支架闭合右肾动脉内破口1例，另有1例行髂动脉-内脏动脉人造血管搭桥术后以覆膜支架直接封堵内脏动脉区腹主动脉破口(杂交手术)。23例Ⅲ型破口中18例获得腔内治疗，5例旷置观察，18例腔内治疗的Ⅲ型破口，均使用覆膜支架(包括一体式、分体式、直形主动脉覆膜支架及髂动脉覆膜支架)直接封闭破口，其中1例因近端锚定区不足10mm，使用烟囱技术扩展锚定区(表2)。完成治疗后所有病例均即刻复查动脉造影评估封堵/栓塞效果。

表2不同类型破口的腔内治疗方案(例)

结果

一、腔内治疗结果

32例腹主动脉夹层患者均顺利按计划完成腔内修复手术，技术成功率%，术后即刻复查造影，评估夹层夹层破口是否完全闭合，假腔是否仍有血流。Ⅰ型破口：4例覆膜支架治疗后破口即刻封闭，1例封堵伞治疗后仍存在少量内漏，破口封闭即刻成功率80%。Ⅱ型破口：仅1例经杂交手术治疗破口被完全封闭，其余各类方法治疗16例(内脏动脉覆膜支架1例，封堵伞2例，弹簧栓子栓塞11例，多层裸支架2例)破口处均存在不同程度内漏，假腔仍存在活动血流，破口封闭即刻成功率仅5.9%。Ⅲ型破口：使用各类覆膜支架共治疗18例，15例破口均被完全封闭，3例存在少量Ⅳ型内漏，破口封闭即刻成功率83.3%。绝大多数患者术后腹痛症状于一周内基本消失，12例植入主动脉覆膜支架患者术后出现一过性发热，无感染征象，对症治疗后恢复，1例出现造影剂相关肾病，水化治疗后恢复。全组无围手术期死亡，无截瘫，术后均顺利出院。

二、随访结果

本组32例患者均获得随访，随访时间6～47个月，平均20.3个月。术后半年通过腹部动脉彩超或增强CT检查评估夹层破口是否完全闭合、假腔愈合程度。5例Ⅰ型破口及18例Ⅲ型破口均完全闭合，成功率达%，17例Ⅱ型破口治疗后5例完全闭合，总体治疗成功率为29.4%，其中封闭破口技术共治疗4例，2例破口闭合，成功率达50%；栓塞假腔技术治疗11例，3例破口闭合，成功率为27.3%，多层裸支架技术治疗2例，随访期间破口均持续存在。32例腹主动脉夹层患者中18例患者最终假腔内完全血栓化，总体治疗成功率达56.3%。8例原发性AAD均实现假腔完全血栓化，成功率达%；24例继发性AAD中仅10例假腔完全血栓化，成功率为41.7%，其余14例假腔未愈合，但均部分血栓化，2例随访期间出现假腔轻度扩张，无腹痛症状，未进一步干预。随访期间无患者死亡。

讨论

AAD进展较缓慢，夹层瘤样扩张及破裂发生率远低于胸主动脉夹层[6]，目前多以控制血压为基础的保守治疗为首选治疗方案。但近年来越来越多的文献报道AAD在保守治疗过程中仍然存在假腔持续扩张，内脏、肢体灌注不足，夹层破裂等潜在风险[5,7]，腔内技术因其特有的微创优势，被越来越多的用于治疗腹主动脉夹层。

一、AAD的手术指征和治疗时机的选择

1．手术指征：

大多数AAD患者可以保守治疗并辅以严密的临床观察，如果患者出现下述指征，则应考虑积极行手术治疗：(1)出现濒临破裂表现；(2)无法缓解的腹痛；(3)合并动脉瘤；(4)假腔进行性扩张；(5)合并肠缺血、急性肾衰或急性肢体缺血需要外科干预；(6)无法控制的高血压[2,3,8,9]。本组32例AAD患者均具备上述手术指征，21例(65.6%)有持续腹痛，4例(12.5%)存在进行性血肌酐水平升高，2例(6.3%)存在下肢跛行症状，10例(31.3%)假腔扩张5mm。

2．治疗时机的选择：

目前，原发性AAD一旦确诊，倾向于采取积极的介入干预策略[8,9]，治疗效果往往良好。继发性AAD大多采取保守治疗，包括控制血压、缓解疼痛等对症治疗。但如果患者出现明确的手术指征，应考虑手术治疗。笔者认为继发AAD决定外科治疗时还需满足一些条件，包括：(1)胸主动脉夹层已完成治疗，夹层破口已闭合；(2)AAD的干预最好在最后一次TEVAR治疗半年以上，这一时间窗有利于假腔内继续血栓化，缩小假腔容积；另外此时病程已进入慢性期，夹层内膜板纤维化并增厚，治疗过程中夹层破口不易撕裂扩大。

二、AAD的腔内治疗

腹主动脉夹层的经典外科治疗方法是切除病变主动脉、人造血管置换及内脏动脉重建，手术效果比较确切，但创伤较大，手术相关并发症相对较多[1,10]，近年来的文献显示越来越多的AAD患者接受了腔内治疗[3,8,11]。

1．AAD腔内治疗方式的选择：

根据治疗原理的不同，AAD的腔内治疗方式可分为3种类型：(1)封闭破口，阻断血流进入假腔，包括覆膜支架、封堵伞。本组中27例破口使用此类技术，25例破口完全愈合，成功率达92.6%，是腔内封堵夹层破口的首选方案。(2)栓塞假腔，使用弹簧栓子促使假腔血栓化。本组11例破口(均为Ⅱ型破口)采用此技术，仅3例破口完全愈合，成功率为27.3%。栓塞技术需要实现假腔完全血栓化、消灭假腔血流后间接促使破口闭合，因此一旦无法完全消灭假腔血流，就无法实现闭合破口的目的。导致假腔存在持续血流的原因很多，包括假腔容积大，未实现"致密填塞"，存在腰动脉等血管形成的Ⅱ型内漏、破口近远端仍存在其他破口使假腔内形成持续血流等。临床实践中这些因素很难被全部发现或控制，这导致此技术封闭破口成功率较低，因此做出单独使用此技术封闭假腔的决定应十分慎重，可作为覆膜支架封闭破口后存在Ⅰ、Ⅱ型内漏时的补救措施使用。(3)多层裸支架(multilayerflowmodulator,MFM)技术，通过多层裸支架对血流的调节作用，形成局部涡流促使假腔内自行血栓化并保持内脏动脉通畅[12]。本组2例使用MFM技术尝试闭合Ⅱ型破口，随访12个月破口均未能闭合，假腔仅见部分血栓化。分析原因可能是主动脉夹层内脏动脉区域破口与远端破口、内脏血管间可能相通，形成稳定层流，导致破口难以闭合。尽管本组例数十分有限，但笔者认为MFM技术不宜用于封闭主动脉夹层破口。

2．AAD破口分型对治疗效果的影响：

对于不同类型的夹层破口，适用的治疗方式不同。Ⅰ型、Ⅲ型破口，由于破口周围一般没有重要内脏分支动脉，可使用覆膜支架直接封闭破口。本组5例Ⅰ型破口及18例Ⅲ型破口经封闭破口方法治疗，最终均达到破口完全闭合。如覆膜支架近端或远端锚定区不足，可以使用"烟囱技术"扩展锚定区。如果破口十分临近内脏动脉，可选择封堵伞封堵内膜裂口，但由于夹层裂口形态多不规则，周围锚定区不平坦，可能出现内漏。Ⅱ型破口因为临近内脏动脉，治疗十分困难，效果也差异较大。笔者认为对于Ⅱ型破口，术中应仔细造影明确破口位置和数量，慎重选择治疗方式，首选直接封闭破口的方案。对于破口在内脏动脉壁内的，可以尝试使用小覆膜支架直接封闭，对于破口位于内脏动脉分支间腹主动脉壁，周围有适当锚定区的破口，可使用封堵伞封堵破口。对于破口无法直接封闭且假腔范围局限的，才考虑使用弹簧栓子栓塞，如破口较大，可同时使用金属裸支架隔离破口避免栓子脱入真腔。栓塞治疗时应力争达到"致密填塞"的效果，使弹簧栓子填满假腔，才有可能最终达到闭合假腔的目的。本组3例栓塞治疗成功者，均为原发性AAD，假腔较局限，术中达到了"致密填塞"。8例栓塞治疗失败者均为继发性AAD，假腔范围大，无法做到"致密填塞"。对于此类Ⅱ型破口，也可尝试开窗支架、分支支架等新技术或杂交技术重建内脏分支后使用主动脉覆膜支架封闭破口，应可获得较好疗效，但手术技术复杂，相关并发症较多，应慎重采用。

3．AAD各型破口治疗顺序的选择：

腹主动脉近端与远端血流动力学特性、管壁结构均存在明显差异，有文献报道主动脉夹层进展时假腔扩张率近端主动脉高于远端主动脉[6]，因而各型破口腔内治疗的顺序也值得







































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