433下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

一、概述

（一）指南制定的方法

（二）定义

1.下动脉硬化闭塞症（ASO）：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等流程表现的慢性进展型疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢的表现。

2.间歇性跛行：下肢ASO的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min）疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。

3.缺血性静息痛：患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。

4.严重肢体缺血（CLI）：指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽、踝收缩压50mmHg或趾收缩压30mmHg等。

5.糖尿病足：发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。

6.糖尿病下肢缺血：指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可成为糖尿病性下肢缺血。临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但症状与体征可能更为严重。

7.踝肱指数（ABI）：指踝部动脉收缩压与上肢（肱动脉）收缩压的比值，有助于对缺血程度的判断。

8.趾肱指数（TBI）：指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，与ABI一样，是评估下肢缺血程度的常用指标。

（三）发病相关危险因素

下肢ASO的主要病因是动脉粥样硬化。危险因素有：

1.吸烟：

2.糖尿病：

3.高血压：

4.高脂血症：

5.高同型半胱氨酸血症：

6.慢性肾功能不全：

7.炎性指标：

二、诊断

（一）临床表现

本病好发于中老年人。下肢ASO的主要症状有间歇性跛行、静息痛等。下肢ASO的主要体征有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。

（二）实验室检查

在首次诊断下肢ASO时应常规进行适当的实验室检查。

1.血细胞计数：

2.血糖：

3.尿常规：

4.肾功能：

5.血清脂质：

（三）辅助检查

1.ABI测定：

2.超声检查：

3.计算机断层动脉造影（CTA）：

4.核磁共振动脉造影（MRA）：

5.数字减影血管造影（DSA）：

（四）诊断标准

下肢ASO的主要诊断标准：⑴年龄40岁；⑵有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；⑶有下肢动脉硬化闭塞的临床表现；⑷缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；⑸ABI≦0.9；⑹彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。

（五）分期和分级标准

1.分期：下肢ASO的严重程度可根据Fontaine分期和Rutherford分类法。

2.分级：可按年第2版泛大西洋协作组分型标准对主髂动脉病变和股腘动脉病变进行分型。

（六）诊断流程

三、治疗

（一）针对心血管危险因素的治疗

1.降脂药物治疗：建议下肢ASO患者使用他汀类药物降脂治疗。应控制LDL-C2.6mmol/L，对于具有缺血高风险的下肢ASO患者，建议控制LDL水平1.8mmol/L。

2.抗高血压药物治疗：治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压/90mmHg；对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压/80mmHg。

3.糖尿病治疗：控制血糖目标值：空腹血糖4.44～6.7mmol/L,餐后6.7～8.9mmol/L，HbA1c7.0%。建议患者学习并掌握足部日常护理方法。

4.戒烟

5.抗血小板和抗凝治疗：推荐使用抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷等。华法林抗凝并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。

（二）间歇性跛行的治疗

1.运动和康复治疗：规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动等。

2.药物治疗：⑴西洛他唑，可作为治疗间歇性跛行的一线药物。⑵前列腺素类药物：分为静脉和口服剂型。⑶沙格雷酯。

3.血运重建：应根据患者的自身情况个体化选择合理的血运重建方式。无症状或症状轻微的下肢ASO无需预防性血运重建。

⑴腔内治疗：当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险效益比时，建议采用腔内治疗。①主-髂动脉病变：当球囊扩张效果不满意时，应植入支架。②股-腘动脉病变：球囊扩张成形术是最常用的腔内治疗方法；支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后的补救治疗方法。③腘动脉以下病变：球囊扩张是首选治疗方法，不推荐常规植入支架，支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后的补救治疗方法。

⑵手术治疗：①手术治疗适应证：严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术的治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经验的医疗中心进行。②手术方式：可以通过解剖旁路或经皮外旁路来重建病变部位血供。③主-髂动脉闭塞性病变。④腹股沟韧带以下动脉病变。⑤手术后随访。

⑶血运重建后的抗血小板和抗凝治疗：推荐所有行血运重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗，以减少心血管事件的发生，提高通畅率。腹股沟韧带以下动脉裸支架植入后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗。腹股沟韧带以下旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗。

（三）严重下肢缺血（CLI）和保肢治疗

CLI是下肢动脉疾病最严重的临床表现，特点为动脉闭塞引起的缺血性静息痛、溃疡或坏疽。可导致高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更积极。CLI治疗的目的是保肢，当技术可行时，应对所有CLI患者进行血运重建。

理想的治疗应遵循个体化原则，综合考虑患者临床表现的紧迫性、伴发病和导致CLI的局部动脉解剖情况等。

1.CLI的药物治疗：抗血小板药物阿司匹林等预防心血管及其他部位动脉闭塞症的进展；前列腺素类药物可有效减轻静息痛、促进溃疡愈合，其中伊洛前列腺素可有效降低截肢率。止痛剂的使用；合并感染在病原学检查的指引下使用抗生素。

2.CLI的腔内治疗：更多地适用于亟需救肢但手术风险较高或预期生存时间较短的患者

3.CLI的手术治疗：对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命2年，在自体静脉可用、且全身情况允许的情况下，开放手术也可作为首选。

（四）糖尿病性下肢缺血治疗

应重视糖尿病下肢缺血的多学科综合治疗。在国内学者提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法措施的基础上还应增加：⑴控制高危因素，如降压、降脂和戒烟。⑵截肢（截趾）：当坏疽的病变已经发生，截肢（截趾）仍然不失为一种明智的选择。然而无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血的方法中，是最重要和关键的措施。重建的方法同CLI的治疗。

（五）急性下肢缺血（ALI)的治疗

对怀疑ALI的肢体血流情况进行多普勒超声检查，尽快评估并决定治疗方案。对所有ALI患者要立即用肝素或低分子肝素抗凝，对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建。ALI血运重建的方法包括经皮导管内溶栓、经皮机械取栓术、外科血栓切除、旁路手术以及动脉修复等。对于有严重合并症的患者，腔内治疗是首选的血运重建方法，尤其适用于发病14d以内无运动障碍的ALI患者。动脉内置管溶栓是经典的微创、有效的腔内治疗方法。系统溶栓对ALI治疗效果有限。外科手术治疗适用于出现运动或严重感觉障碍的患者，尤其是下肢缺血严重已威胁患肢生存、腔内溶栓治疗可能延误血运重建时间的ALI患者。对于因心源性或其他来源栓子脱落引起的急性下肢动脉栓塞，动脉切开取栓术是首选的治疗方法。当肢体无法挽救时，需在患者全身情况恶化之前截肢。

（六）中医中药治疗

[本资料由朱明恕主任医师根据《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》（）编写]

（本指南刊登于《中华医学杂志》年第24期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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