中山PCI解码开口病变的支架精确定位

作者：医院心内科黄浙勇

来源：中国医学论坛报

黄浙勇副主任医师

支架的精确定位是心脏介入医生的基本功，尤其是处理开口病变（主动脉-冠脉开口，或冠脉分支开口）时，精确定位成为最高原则！前述的“随心而动-减少支架晃动”无疑有助于开口病变的支架定位，本节内容将向广大同道介绍一种专门针对开口病变精确定位的支架置入方法：支架尾端导丝锚定技术，即Szabo技术。

Szabo技术由Szabo于年美国经导管心血管治疗学术年会（TCT）上[1]提出：应用两根导丝，其中一根穿支架囊置入支架，另一根穿支架末端网孔以锚定支架，避免支架进入血管开口远端，支架得以精确定位。Szabo技术构思巧妙，方便实用，尤其适用于因分支开口重叠难以展开、开口部位造影体位显示不清或支架晃动等情况。

1、预处理病变。第一根?导丝（靶导丝）入开口病变血管远端，第二根导丝（锚定导丝）出置入主动脉窦或分支血管内。预扩张病变，支架试验性通过病变处。如顺利，撤出支架，准备体外处理支架。

2、体外导丝穿越技术。将大部分支架保留在支架保护鞘?内，仅露出支架末端一圈网孔，用下列任何一种方法翘起支架尾端钢丝。

（1）膨胀法：压力泵加压3～4atm?，见支架尾部最后一圈钢丝?膨起，撤压（图1）。

（2）折弯法：捏住保护鞘，支架尾端轻轻折弯，折弯段凹面网孔翘起[2]。

（3）直接穿孔法：直接用主支导丝硬末端穿越边支支架的最末端支架环，这样保留了支架的稳固性而未增加导丝支架系统的外径，减少支架脱载风险。

导丝穿越支架尾端网孔后，靶导丝尾部穿?支架囊中心腔，锚定导丝尾部穿膨起的支架网孔，用?手捏紧支架，使之固定在球囊上。

△图1膨胀法体外处理支架。加压4atm?扩张支架末端一圈网孔（A），撤压（B），对角支导丝末端穿过网孔（C），用?手捏紧支架整形（D）。

3、送入体内。固定两根导丝尾?部，导丝推送支架入开口病变血管，锚定导丝?使支架精确定位于病变开口部位，避免送入过深。低压释放?支架，撤压后撤出锚定导丝，目标压力充?分扩张支架，并应用高压球囊行支架后扩张[3]。

△?图2Szabo技术体内操作示意图[3]?。

△图3Szabo技术处理左主干病变。56岁男性，不稳定性心绞痛2周。造影显示左主干病变，开口狭窄30%，中段狭窄80%，远段病变累及前降支近段（A）。体外处理支架（B-C）。将支架沿二根导丝轨道送至左主干，Szabo支架定位时稍用力前送，以减少突出长度（D），8atm低压释放支架（E），非顺应性球囊高压塑形（F），最后造影结果良好（G）。

△图4Szabo技术处理前降支近段病变。63岁男性，吸烟史，活动后胸闷1个月。造影显示前降支近段局限性狭窄90%，病变至前降支开口呈移行状，回旋支和左主干无狭窄（A）。体外处理支架（B）。将支架沿二根导丝轨道送至分叉病变处，Szabo支架定位时稍用力前送，以减少突出长度（C），8atm低压释放支架（D），非顺应性球囊高压塑形后造影结果良好（E）。

△图5Szabo技术处理前降支-对角支假分叉病变。69岁男性，糖尿病病史，活动后胸闷2年。造影显示前降支中段发出粗大对角支后鼠尾样狭窄90%，未累及对角支开口（A）。体外处理见图1。将支架沿二根导丝轨道送至分叉病变处，Szabo支架定位时稍用力前送，以减少突出长度（B），6atm低压释放支架（C），撤离对角支导丝后支架球囊12atm扩张（D），然后非顺应性球囊高压塑形（E），造影结果良好（F）。

尽管?Szabo技术即刻造影效果堪称惊艳[3-5]，但Szabo技术操作相对复杂，学习曲线较长，更重要的是IVUS检查和长期随访并不尽如人意。VaquerizoB等[6]报告26例患者（大部分为前降支开口病变）中，1例发生脱载，2例再狭窄，因此质疑该技术可能弊大于利。部分学者建议适当限制Szabo技术的应用。但是，支架运动幅度大或开口显示不清的患者无疑是该技术的良好适应证。?

1、支架脱载风险。此乃Szabo技术的最大即刻风险（图6）[7],我们结合自己经验，总结预防措施见表1。

▽表1Szabo技术支架脱载的预防

△图6Szabo技术局限性1：支架脱载[6]。左主干开口病变（a），导丝通过左主干至前降支远段，一根BMW导丝漂浮于主动脉根部，然后切割球囊预处理左主干病变（b）。BMW导丝穿越支架尾端网孔后，前送支架进入左主干，此时遭遇阻力，怀疑BMW导丝缠绕支架（c，d）。用力前送，出现支架脱载（e）。最后，圈套器取出毁坏的支架（f）。

2、避免锚定导丝损伤。退出锚定导丝时遭遇阻力要提高警惕。尤其要注意导丝头端柔软部与支撑杆连接的部位容易折断，要特别注意此处是否弯曲打折，不可用力过度。锚定导丝避免使用亲水涂层，涂层容易被剥脱而引起远端栓塞。低压释放支架后退出锚定导丝是避免锚定导丝损伤的最重要方法。

3、避免支架过分突出。Szabo技术开口定位并没有想象中那么精确，其定位成功率只有88.5%(23/26)，常表现为过分突出（图7）[6]。

对策：支架释放时稍用力前送可减少过分突出；越近尾端导丝越硬且支撑力越强，越近头端导丝越软且支撑力越弱，即锚定导丝显影段支撑力较弱，Szabo定位于此段可减少过分突出。物极必反，如过分前送将锚定导丝突入主支，可能导致开口支架覆盖不全。因此，需要注意观察锚定导丝形态，掌握合适的前送支架力度。

△?图7Szabo技术的局限性2：支架突出过多[6]。A图：(a)前降支开口病变，(b)切割球囊预扩张后，Szabo技术支架定位，(c)支架释放，(d)撤离回旋支导丝，(e)非顺应性球囊高压后扩张，(f)造影结果良好。B图：IVUS显示支架过分前突，完全覆盖回旋支开口，并进一步延伸至左主干。???

4、避免支架变形。支架尾端显著变形并不对称性向近端突出，导致药物分布不均匀，增加再狭窄风险（图8）。

对策：支架到位时先用低压力释放支架，然后撤出锚定导丝，再用目标压力充分扩张支架，最后高压后扩张保证支架均匀、充分扩张。否则撤出导丝时容易致支架夹持网孔变形。

△?图8Szabo技术局限性3：支架变形[6]。体外实验中，利用Szabo技术9atm释放XienceV支架，尾端显著变形并突出。?

5、其他。体外操作可能造成污染；涂载药物脱落，导致支架内再狭窄率增加。

Szabo技术构思巧妙，方便实用，适用于冠脉开口病变的精确定位。因为Szabo体外操作后支架外形增大，稳固性降低，所以慎用于前向输送有阻力的复杂病变（如长病变、钙化、扭曲等）。因为Szabo体内定位时支架有外突，所以慎用于小血管。总之，Szabo技术适用于冠脉开口病变，特别适用于近段血管的简单病变，尤其是主动脉-冠脉开口病变的精确定位。

?

1.SzaboS,AbramowitzB,VaitkusP.Newtechniqueforaorto-ostialstentplacement.AmJCardiol,,96:H.

2.靳志涛.图解冠脉介入：开口病变Szabo技术详解.丁香园







































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