医海进展精彩病例讨论Case625

精彩病例讨论Case62（5）男，69岁，劳动后胸痛、呼吸急促，高血压。

DIAGNOSISOFAORTICDISSECTIONPRESENTINGASST-ELEVATION

MYOCARDIALINFARCTIONUSINGPOINT-OF-CAREULTRASOUND

杏林轶话何国祥编译

第5场讨论

1、第2次讨论的问题：

（1）心电图表现：

先后两次心电图见图1、2：

图1最初的ECG没有缺血性改变。

图2ECG：aVR、V1、V2导联ST段抬高；其它导联广泛性ST段压低。

图1：最初的ECG没有缺血性改变。

图2：STaVR,V1、V2导联抬高2mm，其他导联广泛的ST段压低。

（2）初步诊断：

STEMI

（3）下一步处理：

心导管室启动pPCI准备。

2、第3次讨论的问题：

（1）pPCI前尚需做什么：

考虑到由于有呼吸急促，急诊科医师遂进行左心室评估。UCG检查如图3、4：

图3、急诊UCG

图4、急诊UCG

3、第4次讨论的问题：

（1）UCG发现了什么：

胸骨旁长轴在升主动脉内显示一个活动的回声,多普勒成像显示主动脉瓣显著返流(图3）。腹主动脉和右颈动脉显示内膜的分离“活瓣”样物(图4)。

4、今天讨论的问题：

（1）诊断：

急性主动脉夹层（StanfordA型）

（2）进一步处理：

UCG检查：胸骨上的视窗显示升主动脉弓内膜活瓣延伸至头臂动脉(视频5：略)。符合StanfordA型主动脉夹层。并进行主动脉CTA证实了该诊断（图5）。

图5主动脉CTA:（A）StanfordA型主动脉夹层压迫冠状动脉开口(箭头所指)；(B)夹层延伸至主动脉弓(箭头所指)。

拟行外科(Bentall等)手术，停用所有抗凝药物，开始静脉输入柳胺苄心定（labetalol，拉贝洛尔）。将病人转送往手术室时发生心脏骤停，未能复苏成功。

5、讨论与点评：

StanfordA型主动脉夹层十分危急,人群中的发生率越来越增高。早诊断至关重要。出现症状后24-48小时内每小时病死率为1-2%。如果不治疗,总体病死率为60%；然而,如果进行手术修复，可使病死率降低至17-28%。主动脉夹层更多发生于男性,平均年龄63岁。最常见的因素包括高血压和动脉粥样硬化性疾病、结缔组织疾病、先天性二叶主动脉瓣等。

主动脉夹层患者的症状可以为非特异性，导致大量的“伪装”者。虽然大多数病人表现为突然发作的胸痛，但大约25%的患者没有胸痛。可能出现主动脉分支受压而阻塞的症状如中风,半身不遂,内脏缺血、肢体缺血。因为临床表现各异，误诊率大约25%,具有很高的病死率。

表现为急性心肌梗死的主动脉夹层并不常见，约1-2%，夹层活瓣可以扩展、压迫冠状动脉的开口、引起急性闭塞和ST段抬高。更多地影响右冠状动脉，也可以压迫左冠状动脉主干，导致胸前导联ST段抬高，很难与ST段抬高心肌梗死（STEMI）鉴别。很多病例仅在心导管检查时被发现。做出正确的诊断至关重要，因为按心肌梗死治疗对于主动脉夹层患者可以是致命性的。

该例有机会允许区别真正的STEMI和主动脉夹层。尽管根据病史有一些怀疑主动脉夹层，但没有其他相关的体征，新出现的主动脉瓣听诊区杂音是很有价值的，该例有明显的主动脉瓣返流，很遗憾未发现相应心脏杂音。系列心电图动态变化有助于鉴别。超声心动图发现主动脉内膜剥离的活瓣、动脉壁内血肿有助于主动脉夹层的诊断。该例提示主动脉夹层的证据包括动脉瘤样的升主动脉、主动脉瓣返流、和心包积液。

6、此例出处：

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