心脑肾保护关于慢性主动脉瓣关闭不全,

提要：高血压患者，特别是重症复杂或不治疗的患者或伴动脉粥样硬化危险因素多的患者，有可能发生慢性主动脉瓣关闭不全。高血压合并慢性主动脉瓣关闭不全对患者的危害更大，对于高血压伴慢性主动脉瓣关闭不全的处理要全面、措施选择要适当。

主要包括主动脉瓣膜病变和主动脉根部疾病两大类

1.主动脉瓣疾病直接引起主动脉瓣关闭不全

（1）风湿性心脏病。过去慢性主动脉瓣关闭不全患者中，约2/3是由风湿性心脏病所致，而且多合并主动脉瓣狭窄和/或二尖瓣病变。现在风湿性心脏病大大减少，所以这类病因随着减少。

（2）先天性心血管畸形。主动脉瓣二瓣化畸形（正常主动脉瓣是三个瓣），主动脉瓣穿孔，室间隔缺损伴主动脉瓣脱垂等。这类病变很少见。

（3）感染性心内膜炎。由于瓣膜赘生物致瓣叶破损或穿孔，瓣叶因支持结构受损而脱垂或赘生物介于瓣叶间妨碍其闭合而引起。这类患者有明确的感染病史。

（4）主动脉瓣黏液样变性。可致在舒张期瓣叶脱垂入左心室。这类患者也是极少见。

（5）退行性主动脉瓣病变。老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄中75%合并关闭不全。

2.主动脉根部扩张引起瓣环扩大，舒张期瓣叶不能对合，出现相对主动脉瓣关闭不全

（1）Marfan综合征。属于遗传性结缔组织病，患者出现升主动脉呈梭形瘤样扩张。

（2）梅毒性主动脉炎。炎症破坏主动脉中层，至主动脉根部扩张，有约三分之一患者发生主动脉瓣关闭不全。

（3）强直性脊柱炎。可出现升主动脉弥漫性扩张。

（4）特发性升主动脉扩张。

（5）主动脉内膜血肿。

（6）主动脉瘤。主要由于长期严重高血压和/（或）主动脉粥样硬化所致。

虽然主动脉瓣关闭不全的原因有很多，但其他原因比例越来越少。高血压患者所出现的主动脉瓣关闭不全的比例明显上升。所以高血压患者一定要注意主动脉瓣关闭不全的发现与处理。

正常人心脏收缩使血液从左心室通过主动脉瓣流入主动脉，再由各级动脉流向全身各部位。当血液流过主动脉瓣后心脏舒张时，主动脉瓣就会出现关闭保持血液不能反流到左心室，从而保证血液流向全身。

慢性主动脉瓣关闭不全的患者，在心脏舒张期主动脉内血流大量反流入左心室，使左心室舒张未容量增加。左心室对慢性容量负荷增加代偿反应为左心室肥厚与扩张。另外，由于血液反流，主动脉内压力下降，舒张压明显下降，人体各部位得到血压供应减少。

随着病情的进展，反流量增多，左心室进一步扩张，左心室舒张未容积和压力显著增加，最终导致心肌收缩力减弱，心搏出量减少，左心室功能降低，最后可发展至左心功能不全。患者表现各类呼吸困难、活动无力、尿少，生活质量明显下降。

左心室心肌肥厚使心肌耗氧量增加，同时主动脉反流致舒张压降低使冠状动脉灌流减少，引起心肌缺血。既加速心功能恶化，又出现心脏缺血的表现。

主动脉瓣关闭不全最主要的问题是，心脏在舒张期返流量增加，对心脏的负担增加。那么决定返流量大小的因素有，瓣口关闭不全的面积、返流的时间以及返流的压力。高血压患者由于血压升高、外周阻力大，所以是主动脉瓣反流受危害最大的人群。

由于主动脉瓣关闭不全对人类危害大，必须积极治疗。所有的治疗都应及时找当地专家看病后，根据患者的具体情况决定。

1.治疗的依据要明确

针对患者已存在的慢性主动脉瓣关闭不全病理生理变化，而不是症状的有无或轻重。慢性主动脉瓣关闭不全，可以在很长时间内，甚至二十年以上无症状。或者患者有症状以后，也是心悸、胸闷、头昏乏力等这些非特异的症状，容易被人们误认为是高血压的症状；或者是高血压引起一般心脏损害的症状，所以就不会想到主动脉瓣关闭不全的问题。

如果不给高血压患者进行检查，就会延误诊断。“无症状、心功能正常者不需要内科治疗”，这是错误的观点。

2.治疗措施必须全面

（1）针对病因治疗。例如对风心病的患者在风湿活动期间，应接受正规系统的抗风湿治疗。对感染性心内膜炎的患者，应要按照足量有效的抗感染治疗。

（2）健康生活方式。戒烟、限酒，低盐饮食，适当运动减肥，限制中重度体力活动等，都是减少心脏负担的重要措施，必须坚持。

（3）预防动脉粥样硬化的治疗。一般来讲，慢性主动脉瓣关闭不全者大多数是中老年人，往往有高血压、高血脂、高血糖，还有肥胖等等。那么对这些都要积极治疗，预防动脉粥样硬化的发生，也是预防主动脉根部扩大的有力措施。

（4）针对病理生理改变的治疗。主动脉瓣反流，主要是心脏前负荷增加。那么，要减少前负荷增加就必须降低外周阻力、减少主动脉瓣反流。

不管是轻度中度或重度主动脉瓣关闭不全，不管是有症状或无症状，不管有无心功能不全的存在，都要接受改变病理生理功能治疗。

血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素二受体阻滞剂能降低外周血管阻力，减少反流压差，对减少主动脉反流有重要作用。

当然心率不能控制太慢，心率慢了心脏舒张期延长，反流量就会增加。

（5）针对主动脉瓣关闭不全并发症的治疗。这类患者可以出现心绞痛，那么就要按照心绞痛的药物治疗，加用硝酸酯类药物。

出现心律失常如房颤，就要尽量纠正房颤或者抗凝治疗且控制心室率。当然更多出现是心衰，那么要患者应用强心、利尿、扩血管药物治疗。等等。

（6）还要有手术治疗。严格按照手术适应症，由心脏外科专家确定手术的时间及其具体的方法。

1.轻度主动脉瓣关闭不全也是需要治疗的。

2.降压药物和治疗主动脉瓣关闭不全的药物应该是一致的。特别强调血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素2受体阻滞剂，他们能有降低外周阻力、减少水钠潴留等作用，对慢性主动脉瓣关闭不全治疗是非常合适且有效的。

3.对中度慢性主动脉瓣关闭不全一定要把关，尽量不让患者发展成重度。

4.对重度主动脉瓣关闭不全，也要给患者药物治疗的时机。特别是有些患者血压很高，长期没有控制，外周阻力就会大，所以引起反流量就会增加。

当血压控制以后，反流量就会减少，减少以后扩大的左室与扩张的主动脉根部也会能够得到一些回收，有可能使主动脉瓣关闭不全程度有所减轻。

5.外科手术治疗应在不可逆的左心功能不全发生之前进行。

首都医科医院

贵州省高血压诊疗中心

余振球

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长按







































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