CVC孙晓刚主动脉外科

目前主动脉疾病指南存在局限性，临床医师应在遵照指南的同时个体化制定治疗方案。在8月4日举办的第三届中国血管大会（CVC）暨国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会年会上，来自中医院血管外科中心的孙晓刚医师就“主动脉外科热点与争议”这一话题为我们带来了精彩的演讲。

主动脉疾病指南的应用指导和局限性

临床指南具有一定的局限性。由于可依据的资料价值有限，外科指南通常是C类证据。因此，在制订指南中该领域知名专家的主观因素起很大作用，并非完全依赖客观资料。指南中缺乏个体化因素的考虑。不同的指南对同一个问题通常也有不同的建议（如年主动脉疾病指南和年瓣膜病指南，对二瓣化主动脉瓣置换的标准给出了不同的建议）。

因此，对于指南的应用指导如下：指南是对人群平均水平的建议，缺乏个体化的因素，诸如吸烟、高血压史等。建议在应用指南作为指导的基础上进行个体化的判断。临床上往往因为测量方便，就单纯把主动脉直径作为治疗方式选择的评判标准，然而这种评判标准并不全面。建议对患者进行更为全面具体的评估。

基因异常与主动脉病变

主动脉疾病相关基因的研究是当下的热点和前沿。目前已知有40种以上的基因变异参与主动脉病变，包括单基因变异的马凡氏综合征，以及多基因的二瓣化畸形（Figure1）。有学者认为，几乎所有的主动脉疾病都与基因变异相关，针对基因研究的进展会对主动脉疾病的诊疗方式产生巨大影响。

基因研究的进展，对主动脉疾病诊治方式的影响可能包括以下几个方面：未来可能会有遗传学家参与主动脉疾病诊疗方式的选择；提供咨询、明确基因变异及变异部位、家族基因检测、自然病程如何发生主动脉事件的预测；指导外科干预的时机，及手术方式的选择。

Figure1

主动脉疾病的一些相关基因变异

对主动脉根部病变治疗策略与方法的思考

对Bentall手术及保留主动脉瓣根部替换手术比较得出：目前的临床研究证据级别较低，通常都是C类证据。不同的研究得出的结论也不完全一致。Bentall手术涉及到人工瓣、抗凝等相关方面，因此存在诸多并发症；保留主动脉瓣根部替换有较好的生活质量，但存在再次瓣膜干预的风险。国内医师在此方面的治疗策略与方法体系亟待探索与确立。

保留主动脉瓣根部替换仍是热点。Reimplantation术式和Remodeling术式成熟，远期结果良好。David认为对于年轻患者，尤其是合并遗传综合征的患者，Reimplantation术式是目前可选择的最好治疗方式。Remodeling术式可保持窦部及瓣叶运动接近正常形态，适用于非遗传性综合征的患者。国内主动脉外科在此方面尚存在巨大差异。

关于A型主动脉夹层弓部治疗策略的争论

彻底的修复方式为“升主动脉＋全弓置换＋冷冻象鼻支架”。相对保守的修复方式为仅对病变主动脉近端进行修复，即“升主动脉置换”或“升主动脉＋半弓置换”。

关于这两种A型主动脉夹层弓部治疗策略优劣的争论激烈。大量文献表明，与彻底修复相比，近端修复的近期死亡率低，远期死亡率二者相近。但术后远端假腔闭合率低，远期再手术率高。近端修复远期再次手术率大约12％（其中82％为择期手术），再次手术死亡率是4.7％。

解决好“下游问题”是评价治疗效果的关键。“下游问题”是指：假腔的闭合率、远期主动脉事件的发生率、再次手术率、长期生存率。国内对A型夹层弓部治疗策略选择倾向于保守，是否值得承担彻底修复手术的风险来避免12％的再次手术率，需要综合考虑。

急性主动脉夹层组织灌注不良的治疗策略

研究表明：急性A型主动脉夹层合并组织灌注不良明显增加手术的死亡率。Williams等按照组织灌注不良的机制将缺血分为动力型、静力型和混合型，前者一般在支架置入后受累分支恢复灌注，后两者支架置入术后可无变化或一定程度改善，但常常需要在受累分支置入支架才恢复灌注。

急性A型主动脉夹层合并肠系膜上动脉灌注不良的处理棘手且艰难，关于其策略与方法的争论与探讨一直存在。即刻手术（ImmediateSurgery）可改善动力型缺血和降低破裂风险，死亡率28.6％～33.3％，也有不同意见认为其手术死亡率更高可达70％～％。以Michigan大学为代表更推崇延期手术（SurgeryDelay），先通过介入手段恢复血供，待稳定后再择期手术，死亡率与无灌注不良者无差别。尽早恢复灌注（EarlyReperfusion）是治疗的关键，建议先开腹恢复血供，然后行主动脉手术。在不延误手术时间，不增加手术风险的情况下精确评估，建议进行支架+外科的个体化、综合治疗，即杂交手术（HybridConcept）。针对肠系膜上动脉灌注不良，Michigan大学处理策略见Figure2。国内主动脉外科针对此方面的工作尚缺乏经验。

Figure2

Michigan大学针对肠系膜上动脉灌注不良的处理策略

总　结

主动脉疾病指南存在局限性，建议在遵照指南的同时个体化制定治疗方案。针对基因研究的进展会对主动脉疾病的诊疗方式产生巨大影响。对主动脉根部病变治疗策略与方法以及A型主动脉夹层弓部治疗策略上存在争议。急性A型主动脉夹层合并肠系膜上动脉灌注不良的处理棘手且艰难。国内主动脉外科针对此方面的工作尚缺乏经验。