江隆福医疗基本功启动诊疗行为的扳机点

江隆福大夫与胡大一大夫

“主任，帮忙看看一床病人吧。”

“有什么问题吗？先说说看。”

“患者，男姓、81岁，因左上肢持续性胀痛、指端苍白、麻木、发冷7小时，左上肢动脉超声提示左侧上肢动脉血栓形成可能，拟左上肢肱动脉血栓收住血管外科，否认既往高血压、糖尿病史。

血管外科于入院60分钟后入手术室急诊行肱动脉切开取栓术，于肱动脉近、远端取出血栓栓子及混合性血栓组织共约4ml，尺、桡动脉恢复搏动，术后左上肢症状逐日改善，术后第六日晚间患者突发胸闷、痛，持续不缓解，急查心电图提示AVR及V1导联ST段较入院时轻度抬高，CTn-I9.29ng/ml，拟急性心肌梗死转心内科行急行冠状动脉造影检查，造影提示右冠状动脉优势型，右冠状动脉中段20%狭窄，远段见TIMI1-2级血流侧支供应左前降支及左回旋支；左前降支中段闭塞，第二对角支近段70%狭窄；左回旋支钝缘支分出后闭塞，影像似急性病变，遂先开通回旋支闭塞病变顺利，之后尝试前降支病变5分钟，导丝通过困难，结束手术。术中主动脉根部有创收缩压达/mmHg，预硝酸甘油控制收缩血压在-mmHg之间。术后入重症监护病房观察，右侧桡动脉监测有创收缩血压为70-80mmHg，予去甲基肾上腺素维持血压，十天后患者病情稳定转回心内科病房，血压仍需予小剂量甲基肾上腺素（10mg/50ml，每小时2.5ml/小时）维持（收缩血压在90-mmHg间），药物减量或停药，收缩血压就会掉到70-80mmHg。请主任看看低血压还有什么可能的原因？”

“尿量如何？”主任一边走，一边问道。

“转回病房后，每日小便在-ml左右。”

进到病房，主任首先问患者还有什么不适没；回答说：就是整天躺在床上，感到腰背部不舒服。

主任环顾四周，心电、血压、血氧监护加微泵24小时维持，病人的确困得是严严实实的。右侧袖带血压监测显示/64mmHg，心率76次/分。血氧饱和度97%（未吸氧状态）。

“床上翻翻身是否感到气急？能睡平吗？”主任继续问道。

“平睡，翻身都没有问题。”患者回答着。

“吃东西还好吗？”

“回病房后，进食比之前好多了，跟平时差不了多少。”

“晚上睡眠怎样？梦多吗？”

“不好，机器总不停地测血压，很吵，睡不好，梦不多”

接下来，是主任例行的常规体格检查：皮肤干燥，左上臂内侧见长约8厘米的手术切口，愈合好，颈静脉无怒张，心脏望、触、扣、听无特殊。之后，习惯性地将听诊器置于左、右锁骨上、下以及颈动脉区域，闻及清晰且粗糙的血管杂音，接下来腹主动脉、肾动脉区域听诊未闻杂音，右侧股动脉及足背动脉区域未触及明显搏动，左侧搏动清楚可及，左测股动脉区域闻血管杂音，双下肺少许湿性罗音，双下肢不肿，皮温如常。

“请帮忙测测左侧腘动脉血压。”主任对跟查的医生说。

还好，病人较瘦，袖带正好可以捆束腘动脉测压区域。第一次测量：/mmHg；第二次：/98mmHg；第三次：/96mmHg。

“再测测右侧腘动脉，好吗？”

第一次：88/50mmHg；第二次：86/46mmHg；第三次：86/48mmHg。

撒停去甲基肾上腺素，主任一边分析讨论，一边观察左侧腘动脉血压变化，大约30分钟时间左右，多次测量血压在-/70-80mmHg。

离开前，主任又问了问患者：“有没有什么不舒服？”

“没有。”患者坚定地回答。

走出病房，主任感概着，为什么我们医生总要留一些“简单的大问题”等待主任发现并彰显“主任多有能耐”。主任常说：“自己其实不比大家有多大能耐，如果说有的话，那就是‘认真’二字，若大家都能做到认真，谁都可以做主任这位”。可为什么在科室推了十来年的双侧颈动脉听诊，这么多年过去，就是难以推动，无非是听诊器向上移位十来厘米的事，咋就这么难？

十年前，主任为周围血管听诊，要求心内科医生在针对每位住院患者的体格检查，都必须涵盖有颈、股动脉的听诊，并记录在入院大病史中，几位高年资医生与主任“讨价还价”后，最终定下：双侧颈动脉必须听诊，并记录结果在案。再之后，“记录”都是记录了，却依旧会在此处给主任留下足够“荣耀自己”的机会，有如病史末段的“病后睡眠与精神”情况（一个敲开是否合并焦虑、抑郁的“响铃”），静悄悄地“粘贴”在病史当中，直等到“东痛西痛”终不见好，方请主任查房，十有八、九的睡眠障碍与“合眼就梦”，担心、焦虑、抑郁不一而足。

近些年，数字科技仿佛亮瞎医疗的眼，使其行为早已分不清为过程还是为目的，无数头晕里的唉声叹气与那六、七十岁B超检出的“斑块”会有多少联系？患——不知，医——实也不知（只是常以为知或假装知），只是针对“斑块”，两厢都觉得：我们得做点什么？以便“不死”，管它症状有无或是否相关。斑块、结节、早搏、毛玻璃样改变等，不分青红皂白地干预，干预——仿佛成了医疗存在的全部价值，那里理会得了理性、思想、觉悟、本质、道德以及头顶上星空之类的人与人性价值、自我认知等。这医，何以坠落到只看“表象”的肤浅层次。陋矣！我们还是基因、靶向、精准治疗……。是吗？你有抬头看过星空吗？

单说这周围血管体征，在一个“针对血管”的专科，又有几人能够常规地去触、去听、去思考那本可及的“犯罪”血管。乐此不彼的是B超、CT或DSA血管造影等高大上影像，只是全身这么多血管，哪一段查、哪一段不查？就需要一个扳机点的触发不是。

主任无意间询问科内大夫，心脏听诊时，大家是否都会数数心率？结果是一片的茫然。组长说：“主任，现在谁还数心率啊，一是戴表的人少，戴有秒表的人就更少，心率毛估估就行了，加上电子测血压时本身就有脉搏显示”。

心内专科医生心脏听诊如此堪忧背景下，你要求血管外科、ICU医生听诊血管，痴人说楚吧？年轻甚至中年医生们都只会看心彩超，血管超声与CTA报告了，尽管这些报告也许会符上“所见请结合临床”，只是，临床又实在令人汗颜，也不知是医疗科技用力过猛的哀，还是医疗扩招、人心与行业浮躁的哀。

临床在临床中沦陷，且愈陷愈深，仿佛积重难返。商业化、电子化、机械流水化，一干人等的菜单式体检，从头到脚无关症状与适应证的“常规检查与化验”，哪里还需要寻找什么“扣动针对性检查的扳机点”。只是，无论如何，终究还会有防不胜防，还是会漏掉一些“重要”检查。致使患者经由“本不该漏却依然漏”的三个“专业”科室，除了升压还是升压。

这样看来，人无完人，械无全备，我们依然需要建立医疗行为的扳机点，尤其是个体化、针对性的检查之前，我们需要寻找一些扣动特殊检查的扳机。又或者，我们过分看重超声的“颈动脉斑块”，并娓娓道来的“他汀稳定与逆转斑块”，弄得主任半天门诊不得不解释数位体检发现的“颈动脉斑块，若无LDL-C升高，又无已知冠心病，就无需处理”，“斑块”并非“周围血管病”。这样看来，一个明显具有血流动力学意义的“血管杂音”我们不去听，一个无多少临床实际意义的“斑块”我们却卯足劲地去查。要说不是临床病了，就是笔者我病了，且病得不轻。

你们