围术期经食管超声心动图监测操作的专家共识

围术期经食管超声心动图监测操作的专家共识

马小静王伟鹏王晟朱斌刘进（负责人）何怡华何绮月

宋海波（执笔）赵晓琴唐红葛亚力魏蔚

十一、TEE标准化切面的参数测量

1.心血管壁、腔参数测量参考值

正常值是描述正常心脏结构和功能的基础，最重要的参数莫过于心血管腔的内径和房室、血管壁的厚度。通过将测量值与正常参考值（表3）的比较，即可发现心血管的影像学异常。

表6-3心血管壁、腔超声测量正常参考值

测量部位

正常参考值

AO(根部主动脉)

23~36

LA(左心房)

33~40

LVEDA(舒张内径)

45~55(M)35~50(F)

LVESA(收缩内径)

25~37(M)20~35(F)

IVS(室间隔)

8~11

LVPW(左室后壁)

8~11

RA(右心房)

30~38

RV(右心室)

25

RVOT(右室流出道)

18~34

PA(肺动脉主干)

24~30

FS(短轴缩短率)

25％

EF(射血分数)

50％~70％

2.左心室参数测量及功能评价

定性分析后可以对左心室功能进行进一步的定量评价。所谓定性分析，是在观察了一系列前述的正交切面后对左心室射血分数做出的目测评价。TEE的左心室定量分析，可以比照TTE的M型、二维和多普勒方法，但是还缺乏TEE的正常值。

图7左心室短轴切面与左心室容积/面积-时间曲线的关系

左心室有两条功能曲线（图7），容积－时间曲线和压力－时间曲线，左心室容积－时间曲线的最大值点对应着左心室舒张末容积，最小值点对应着左心室收缩末容积，最大值点和最小值点之间的差值反映每博输出量（SV）。EF（射血分数）＝SV/EDV。

术中获得实时精确的LV容积-时间曲线尚不容易，需要用实时三维超声心动图技术、二维和三维图像自动分割技术（图8）、结合辛普森法计算得到，这种方法用在术中监测左心室的容积－时间曲线成本较高。如果心室形态正常，我们还是推荐用M型超声测量LVEDD/LVESD，计算FS（FS＝LVEDD－LVESD/LVEDD）或者左心室中段短轴2D切面测量计算FAC＝LVEDA－LVESA/LVEDA；EF≈2FS。

图83D-TEE获得左心室容积-时间曲线

3.左心室舒张功能

TEE可以准确而有效地评价左心室舒张功能，包括二尖瓣口血流、肺静脉血流和组织多普勒频谱的测量。较TTE，TEE在这些测量中的优势是能获得更好的多普勒取样线角度。如果TTE图像质量差或者探头无法在胸前放置，则可以改用TEE方法评价左心室舒张功能。有研究报道，对于进行冠状动脉搭桥手术的患者，仅应用二尖瓣环侧壁位点的e’峰≤px/s和跨二尖瓣的E/e’≤8就可以简单地评价左室舒张功能障碍，并预测远期主要心血管事件的发生。

4.经胃底左心室短轴切面评价心功能

以左心室中段短轴切面为例（图7），在这个切面上，可以观察左、右心室的心腔大小，室壁厚度。左心室正常值男性55mm，女性50mm，正常情况下左心室和右心室横径的比例关系大约是5∶2；而左心室舒张末面积（LVEDA）和左心室收缩末面积（LVESA）的比例大致是2∶1。

TEE-Focus左心室舒缩异常的超声图像监测模式（图6-9，表6-4）：

1）外周血管扩张模式（图9A）的特征是左房压正常，LVEDA正常，LVESA显著减小，差值增大,比值增大，室壁运动正常/增强；

2）心衰模式（图9B）的特征是左房压升高，LVESA与LVEDA均增大，差值减小,比值减小，室壁运动减低；

3）容量不足模式（图9C）的特征是左房压降低，LVESA与LVEDA均减小，差值减小,比值减小，室壁运动正常/增强。

图6-9经胃底左心室短轴切面用于心功能判断

表6-4经胃底左心室短轴切面用于左心室功能评价

左心室超声心动模式

前负荷

收缩力

后负荷

血管扩张(图9-A)

正常

正常

正常或降低

泵衰竭(图9-B)

增加

降低

？

左室充盈不足(图9-C)

降低

？

？

5.二尖瓣参数测量及功能评价：

二尖瓣是左心房和左心室之间的血流阀门，二尖瓣的开闭依靠房、室压差的驱动。二尖瓣环是具有动态变化性能的纤维肌性环，呈马鞍形，收缩期瓣环径缩小，朝向心尖运动，舒张期瓣环径扩大，背离心尖运动。二尖瓣有两个瓣叶，前叶约占二尖瓣表面积的三分之二，后叶呈C型，盘绕在前叶周围，占二尖瓣周长约三分之一，二者在前外侧和后内侧交界处会合。二尖瓣的前、后叶均可可分为三个小叶，二尖瓣瓣叶左心室面的腱索附着在两组乳头肌上，分别为前外侧乳头肌和后内侧乳头肌。每一组乳头肌发出腱索附着在相邻的前后瓣叶上。

TEE切面可用来评估二尖瓣系统的每一部分，检查时将探头送至食管中段，操纵探头调整成像的角度使声平面对准二尖瓣环中心，探头晶片置于0~10度食管中段4腔心切面后开始旋转声平面，依次获得食管中段二尖瓣交界切面、食管中段左心室2腔切面、食管中段左心室长轴切面，在各个标准切面上可以观察不同小叶的功能状态，各个小叶与标准切面的对应关系如下图所示。

图10TEE评价二尖瓣形态和功能的基本切面（标注二尖瓣分区）

TEE切面与二尖瓣分区的对应关系可用于二尖瓣脱垂部位的判断，但要注意的是：一定要将2D或3D图像与二尖瓣模型对应起来，不理解切面和模型之间的空间关系，直接用文献上的分区对应实际的超声图像会导致定位不准和交流障碍（图11，12，13，14）；另外，经胃底基底段短轴切面对诊断瓣叶裂和穿孔很有帮助，彩色多普勒可以提供有关反流束起源的信息(图14)。

表6-4不同二维TEE切面所显示的二尖瓣小叶分区

TEE二维切面名称

显示小叶分区

食管中段五腔切面（0°）

A1-P1

食管中段四腔切面（0°）

A3-A2-P2

深部短四腔切面（0°）

A3-P3

食管中段交界区切面（60°）

P3-A2-P1

食管中段两腔切面（90°）

P3-A1-A2

食管中段长轴切面（°－°）

A2-P2

经胃底短轴切面（0°）

A1-A2-A3，P1-P2-P3

图11四腔心切面显示二尖瓣后叶P2区脱垂

图腔心切面显示二尖瓣前叶A1区脱垂

图13食管中段左室长轴切面显示二尖瓣后叶P2区腱索断裂并脱垂

图6-14经胃底基底段短轴切面。示二尖瓣前后叶，P3区位于“扇形”的顶点

二尖瓣环是一个空间立体环，形状近似“马鞍形”，美国超声心动图协会指南建议应用四腔心切面于舒张中期测量二尖瓣环径，并应用圆形公式来计算瓣环面积，但是这种计算方法简化了瓣环的复杂结构。本文推荐应用左室长轴和交界区切面测量二尖瓣瓣环径，计算二尖瓣环面积。左室长轴测量二尖瓣环径时，应仔细观察二尖瓣瓣叶的附着点。而这种相互垂直的两个平面在多平面或三维超声（图15，16）上很容易得到。

图6-15正常二尖瓣2个相互垂直平面

图6-16二尖瓣P2脱垂2个相互垂直平面

应用经食管实时三维超声心动图评价二尖瓣对以下情况很有帮助：确定病变的部位和范围；确定瓣膜功能异常的机制和程度；与外科医生直接交流超声检查结果，有利于手术计划的制定。另外，实时三维超声有利于判断累及多个小叶的脱垂，对于交界区的病变和瓣叶裂更具有帮助。

(医院麻醉科宋海波供稿新青年麻醉论坛专用)

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