分期杂合手术有利于降低广泛主动脉病变的风

广泛主动脉病变的手术治疗风险较高，常有肢体麻木、肾衰及呼吸衰竭等并发症。目前开胸行胸腹主动脉置换术仍是广泛主动脉病变的一线治疗方式，全世界各地的医生通过改良手术方式使其死亡率及发病率逐渐降低，不同的手术技术也被引进以减少手术风险及术后创伤。

然而即便如此，截瘫作为广泛主动脉病变最严重的并发症发生率仍未改善。现有研究结合动物模型试验表明，分期封堵脊髓动脉可有效降低截瘫的发生率。

为降低广泛主动脉病变的手术风险，来自美国克利夫兰心血管临床中心的Vivacqua教授等实施了一种分期杂合手术，将他们治疗广泛性主动脉病变的经验分享在近期的EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery上。

Vivacqua教授等从年至年在克利夫兰心血管中心行胸腹主动脉手术的患者中筛选出22名行分期杂合手术的患者。对这22名行分期杂合手术患者的基本信息、病因、手术方式及术后随访进行分析，得出了分期杂合手术有利于降低广泛主动脉病变风险的结论。

分期杂合手术分两部：一期胸主动脉腔内修复术和二期胸腹主动脉置换手术。4位患者在降主动脉腔内修复术后，主动脉远端状况差，急诊行二期手术；8名患者在多学科综合主动脉团队的讨论下认为若不行分期手术风险太大，在腔内修复术后，择期行二期手术；其余10位患者，在行主动脉腔内修复术后，主动脉远端逐渐扩张后行二期手术。

22位平均年龄为56±14周岁，其中男性17位，5为患者确诊有结缔组织疾病。一期手术后，脊髓引流至少放置48小时，其中4位患者在术前1~2天行左侧锁骨下动脉重建，术后行血管内造影及血管内超声以确保支架放置的位置正确，也便于及时发现内漏。

二期手术切口取第七或第八肋间，术前也需行脊髓引流。先行经食管超声明确支架的远端位置，接着在此位置以阻断钳阻断主动脉（见图1），然后阻断肾下腹主动脉动脉及髂动脉，冷灌双侧肾动脉后，横断主动脉与多分支人造血管端端吻合（见图2）。

图1.术中吻合主动脉壁、一期手术放置的支架和二期手术置换的人造血管

图2.分期杂合手术示意图

术后随访，死亡和脊髓损伤作为研究的主要终点事件。术后3个月复查CTA（见图3）并行三维重建，接着每年复查一次。

图3.术后3个月患者复查CTA行三维重建可见支架位于降主动脉至髂动脉分叉处

一期手术无术中及在院期间死亡，术后也无截瘫、肾衰、呼衰及二次手术止血的发生。平均住院时间为7天（见表1）。

表1.一期和二期手术细节

其中两位主动脉有潜在破裂风险，急行一期手术为在院行二期手术行过渡治疗，另一位患者5年前行主动脉腔内修复术后发生内漏，动脉瘤样扩张发展迅速，有潜在破裂危险，急行一期手术。

除上述3例患者急性二期手术外，其余19位患者两期手术期间间隔6个半月，以便明确慢性夹层患者的假腔及主动脉内径在一期术后会有何种变化。二期手术术中死亡率为9%，1例死于术中心梗，另1例死于弥散性血管内凝血（见表2）。二期术后随访平均随访37月，术后1月，1年，3年，5年的生存率分别为90%，81%，81%，71%。

现有研究表明，杂合手术可能减少脊髓损伤的几率从而降低术后截瘫的风险，但一期手术后慢性夹层患者只有部分会假腔完全血栓化，Vivacqua教授等认为分期杂合手术仍不能替代开胸手术，但对于主动脉病变广泛的患者，采用分期杂合手术可减轻手术风险。

综上所述，广泛主动脉病变患者先行一期胸主动脉腔内修复术是安全的，且行分期杂合手术较单纯胸腹主动脉置换术可降低手术风险。

本文来自丁香园。

编辑：费肥肥

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