深度策划王春生治疗严重主动脉瓣狭窄

外科主动脉瓣置换术（SAVR）是治疗主动脉瓣疾病的金标准。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的出现，让无法耐受传统手术的患者得到了及时而有效的治疗，由于其创伤小且疗效确切，在高危患者中的应用亦得到循证医学肯定，并有被推广应用于中低危患者的趋势。在技术日新月异、临床证据不断更新的今天，TAVR和SAVR在严重主动脉瓣狭窄患者的治疗中该如何选择值得思考。

一、TAVR在高危和极高危患者中的应用

年ACC/AHA瓣膜病管理指南指出，对于无法耐受SAVR的极高危主动脉瓣狭窄患者，且其预期寿命12个月，应该选择实施TAVR（I类推荐，B级证据）。对于高危患者（STS评分8%）可以选择TAVR作为SAVR的代替方案（IIa类推荐，B级证据）。既往的多项研究已经得出，在高危患者中TAVR早期结果不逊于SAVR。随着TAVR器械的改进、技术的成熟、经验的积累，在高危和极高危患者中TAVR取代SAVR是大势所趋。

二、中低危患者TAVR和SAVR的比较

PARTNER2研究

在不久前结束的年美国心脏病学会（ACC）年会上揭晓了PARTNER2研究的最新结果，该结果同时发表在NEJM上。该研究共纳入了例中危主动脉瓣狭窄患者（4%≤STS评分≤8%），患者被随机分入TAVR或SAVR组，TAVR组用SAPIENXT瓣膜，研究终点为2年全因死亡率和致残性脑卒中率。研究表明，TAVR和SAVR两组患者的基线水平无明显差异，2年全因死亡率和致残性脑卒中发生率无明显差异。该研究结论显示，对于中危主动脉瓣狭窄患者，TAVR在近期结果上不逊于SAVR。

USPivotal研究

该随机对照研究纳入了例患者，大多数患者STS评分在4%-10%之间，TAVR组和SAVR组的平均STS评分分别为7.3%±3.0%和7.5%±3.3%。TAVR组用CoreValve瓣膜。该研究的两年结果表明，TAVR组的全因死亡率和卒中发生率均显著低于SAVR组。

NOTION研究

该研究是一项在丹麦和瑞典进行的三中心随机对照研究，旨在比较TAVR和SAVR在低危患者中的应用。研究连续纳入了所有年龄≥70岁，同时具备TAVR和SAVR适应证的患者例，其中81.8%为低危患者，TAVR组和SAVR组的平均STS评分分别为2.9%±1.6%和3.1%±1.7%。TAVR组用CoreValve经股动脉或者锁骨下动脉植入。研究表明，术后一年两组的全因死亡率、卒中和心梗发生率无明显差异。TAVR在出血量、心源性休克、急性肾功能不全、新发房颤、瓣膜有效开口面积（EOA）、住院天数等方面具有优势，但瓣周漏发生率明显高于SAVR，更多患者出现传导阻滞需安装永久起搏器，NYHA的改善也逊于SAVR。

荟萃分析

AshokKondur等学者对比较TAVR和SAVR在中低危患者中应用的随机对照研究进行了荟萃分析。分析表明，术后短期内（1-2年）两种术式在全因死亡率、卒中率和心梗发生率方面无明显差异。TAVR更易造成外周血管并发症、传导阻滞、瓣周漏，而SAVR更易造成出血。该荟萃分析比较客观全面地反映了目前TAVR和SAVR在中低危患者中应用的现状，但相信随着TAVR器械的不断改进，其并发症发生率将进一步降低，将来TAVR在中低危患者中应用的短期结果是否会超越SAVR，仍有待后续研究。

三、在临床决策中需要考虑的其它问题

TAVR瓣膜耐久性问题

介入生物瓣的耐久性是在中低危患者中开展TAVR所需面临的主要问题，对于介入瓣膜是否会较传统生物瓣更早出现衰败的担忧由来已久。随着鞘管越做越细，瓣叶在压制并装入鞘管的过程中可能受损。瓣叶在释放过程中可能因多种原因出现非对称性展开或展开不充分，从而造成瓣叶对合不佳、瓣叶与支架间相互摩擦等问题，反复球囊扩张亦可能带来瓣叶损伤的隐患。但目前尚缺乏对介入瓣膜长期（8年以上）耐久性的临床研究。现有临床证据仅能说明，TAVR术后3~6年，未观察到较传统生物瓣更高的瓣膜衰败率。但上述研究对象均为高龄高危患者，暴露人群逐年递减，且随访时间有限。因此，对于介入生物瓣的长期耐久性仍缺乏说服力。

改变外科策略提高EOA

多项随机对照研究表明，TAVR能够获得更高的EOA。相对而言，SAVR使用的传统生物瓣膜支架所占面积更大，从而造成EOA低于TAVR平均水平。如果SAVR中能使用更多的无支架生物瓣以及Sutureless瓣膜，并在必要时采取瓣环扩大技术，能改善SAVR在EOA方面的不足，这对于延长中低危患者的生存期以及提高生活质量有更大意义。

成本-效益分析

既往研究表明，在高危患者中应用TAVR可能具备成本-效益优势。但显而易见，对于中低危患者，SAVR的成本将明显降低，因此，一旦TAVR适应证扩展至中低危患者，成本-效益优势可能不复存在。

如何选择TAVR的适应人群

如何选择最适合接受TAVR的患者，单纯依靠STS、Euroscore等评分是不够的，任何一种风险评分都存在其片面性。依靠多学科心脏团队对患者进行个体化分析，应成为术式选择的主要依据。

综上所述，对于无法耐受外科手术的极高危患者和手术风险较大的高危患者，大量证据支持选用TAVR，其短期结果满意，但长期结果，尤其是瓣膜耐久性仍有待进一步研究。对于中低危患者，目前证据表明TAVR近期结果不逊于SAVR，但在实践中仍需谨慎选择，因为TAVR在中低危患者中的应用可能会造成更多的传导阻滞、瓣周漏、瓣膜衰败等并发症，这可能会对患者的长期结果产生不利影响，且TAVR在中低危患者中无明显成本-效益优势。

由多学科组成的心脏团队对患者进行个性化的全面评估是决策具体手术方式的依据。由心外科医生主导的TAVR团队可能使患者得到更为客观的评估和术式选择，并在围术期得到更大的安全保障。

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专家简介王春生，教授、博士生导师，医院心外科主任、复旦大学器官移植中心副主任、上海市心脏瓣膜研究中心主任、上海市胸心外科临床质控中心主任、上海市心血管病研究所副所长。中华医学会胸心血管外科学分会副主任委员（兼微创心血管外科学组组长）、上海医学会心脏大血管外科专业委员会创始主任委员、中国医师协会心血管外科医师分会常委、瓣膜病学术委员会主任委员和大血管病学术委员会副主任委员、亚洲心胸外科协会（ASCTS）资深委员，《中华胸心血管外科杂志》副总编、美国《JTCVS（中文版）》副主编、美国《ATS（中文版）》副主编、多本中华系列杂志编委。年当选为“上海市领军人才”。心在线专业平台专家打造策划王雪萍┆编辑李国庆┆美编柴明霞┆制版郭文强点击下方“阅读原文”，进入







































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