病例分享慢性闭塞病变前向内膜下寻径及再

『推荐理由』本病例为冠状动脉粥样硬化性心脏病（左主干＋单支病变、不稳定型心绞痛），伴2型糖尿病、高血压2级极高危组、陈旧性腔隙性脑梗塞及慢性肾功能不全（中度）。患者血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，故术前给予替格瑞洛＋阿司匹林双联抗血小板药物治疗，及降压、降脂、降糖治疗。

病史资料（男，74岁，51KG）

　　就诊时间：年12月19日。 　　主诉：因“胸闷、心慌1月余”入院。 　　现病史：患者于1月多前活动时出现胸闷，伴心慌，每次持续1-2分钟，休息后可逐步缓解，服药后患者仍活动时出现胸闷、心慌，其性质同前。年12月19日来我院。 　　既往史：2型糖尿病14年，腔隙性脑梗塞10年，高血压病8年，血压最高为/90mmHg。对磺胺过敏。 　　体格检查：T36.4℃P68次／分R19次／分BP/68mmHg，神清，颈软，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无罗音。心界不大，心率68次／分，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 　　实验室检查：血清肌酐μmol/l，尿素氮10.69mmol/l，尿酸μmol/l，肾小球滤过率52ml/min；红细胞计数2.×/L，血红蛋白95.9g/L，血小板88.3×/l；血清肌钙蛋白Ⅰ0.ng/ml，肝功能提示总蛋白55.6g/l，尿常规提示尿隐血1+，血清白蛋白33.2g/l，粪便常规、超敏C反应蛋白、电解质、凝血常规等未见异常，血小板聚集功能提示LTA-ADP34.3%，LTA-AA21%。 　　冠脉CTA：左主干病变＋前降支闭塞；左主干管壁钙化，管腔狭窄大于50%可能。左前降支开口、近段管壁钙化，狭窄大于50%可能。中段管腔闭塞，长约13.7mm。闭塞段钙化斑块浸润，闭塞段以远管壁多发钙化斑块浸润，狭窄大于50%可能。一支对角支显影，开口钙化斑块遮盖管腔，管腔狭窄大于50%可能；冠状动脉粥样硬化，弥漫性钙化，左前降支病变，中段闭塞。

　　入院心电图：窦性心律，大致正常心电图。

　　彩色超声：左房扩大，升主动脉增宽，左室舒张功能减退。

　　腹部彩超：双肾形态大小正常，左肾：10.1×5.2厘米，右肾：9.8×4.8厘米。外形规则，实质回声分布均匀，集合系统光点群未见分离，双肾区未见异常回声分布。肝脏多发性囊肿，胆囊息肉。

初步诊断

　　诊断依据：胸闷1个月，活动相关，休息1-2分钟可缓解，CT提示“左主干＋单支病变”。 　　病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、左主干+单支病变、不稳定型心绞痛；2.2型糖尿病；3.高血压病2级极高危组；4.陈旧性腔隙性脑梗塞；5.慢性肾功能不全（中度）。 　　危险评估：高血压病，糖尿病，慢性中度肾功能不全；入院GRACE评分分，为中危组，院内死亡风险为1％～3%。CRUSADE评分29分，为低危组，出血风险5.5%。 　　给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量长期0.1QN；2）替格瑞洛初次mg负荷剂量、长期90mgBID（患者为不稳定型心绞痛合并糖尿病及肾功能不全患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗）；3）阿托伐他汀20mgqn；4）缬沙坦80mgqd；5）开同片4片tid；6）曲美他嗪20mgtid；7）阿卡波糖50mgtid；8）美托洛尔缓释片23.75mgQD。

冠脉造影

　　造影时间：年12月24日。 　　造影前用药：术前充分水化，等渗对比剂（碘克沙醇）。 　　左冠造影：左主干：尾部钙化、偏心性病变，程度约50%（C）。前降支：近段钙化性斑块浸润，程度约30%，近中段完全闭塞（C），中段见血管钙化影。

　　右冠造影：近中段见血管钙化影，合并狭窄约30%。

　　结论及应对：左主干：尾部钙化、偏心性病变，程度约50%（C）。前降支：近段钙化性斑块浸润，程度约30%，近中段完全闭塞（C），中段见血管钙化影。近中段见血管钙化影，合并狭窄约30%。慢性闭塞病变，钙化，长度小于20mm，未见明显的纤维帽，远段血管条件可，缺乏合适的可行介入的侧枝，根据杂交方法选择正向策略-正向寻径及再进入策略，具体策略如下图：

　　具体流程：LCX血管直径较大（2.0mm），与LAD夹角大（70°），LCX开口未见病变，LM直径并不粗大，采取单支架术Crossover策略，具体流程如下图：术前再次复查肾功能提示肌酐μumol/l，尿素氮8.13mmol/l，GFR58ml/min,血常规提示血红蛋白.3g/l，血小板.7×/l，血肌钙蛋白Ⅰ0.ng/ml。患者肾功能不全，术前充分水化，选择等渗对比剂（碘克沙醇），术后48-72h复查肾功能。术中尽量减少对比剂剂量。

手术过程

　　手术时间：年1月15日（10:35～11:55）。 　　术中用药：肝素μ、硝酸甘油μg、地塞米松10mg，威视派克造影剂ml。 　　手术过程（一）：双侧造影（右股动脉及右挠动脉），在微导管Firecross支撑下，经指引导管EBU3.75送指引导丝Runthrough、Miracle12及Pilot至LAD，未通过闭塞病变；经指引导管EBU3.75送CrossBoss导管通过LAD闭塞段。

　　手术过程（二）：退出Crossboss导管，送Stingray球囊到病变远段。

　　手术过程（三）：LAD远段球囊1.5×20mm10atm扩张8-10s，LAD近段球囊1.5×20mm12atm扩张8-10s。

　　手术过程（四）：送支架1至LAD病变远段，以9-12atm×8-9秒扩张植入支架；送支架2至LAD病变中段，与支架1相连接，以11-14atm×8-10秒扩张植入支架；再送支架3至LM-LAD病变处，与支架2相连接，以10-11atm×6-8秒扩张植入支架；沿指引导丝送球囊4.0×15至LAD支架内，以12-16atm×5-6秒扩张、成形支架。

　　手术过程（五）：最终造影图像。

手术总结

　　术前病变部位造影图：

　　术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

　　术后用药：1）阿司匹林mgqn；2）替格瑞洛90mgbid；3）阿托伐他汀40mgqd；4）美托洛尔缓释片23.75mgqd；5）厄贝沙坦mgqd；6）单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd；7）曲美他嗪20mgtid；8）a-酮酸4片tid；9）阿卡波糖50mgtid。

　　术后随访：随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

　　本病例为冠状动脉粥样硬化性心脏病（左主干+单支病变、不稳定型心绞痛），伴2型糖尿病、高血压2级极高危组、陈旧性腔隙性脑梗塞及慢性肾功能不全（中度）。患者血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，故术前给予倍林达（替格瑞洛）＋阿司匹林双联抗血小板药物治疗，及降压、降脂、降糖治疗。患者肾功能不全，术前充分水化，复查肾功能，并选择等渗对比剂（碘克沙醇），术后48-72h复查肾功能。术中尽量减少对比剂剂量。术后继续给予替格瑞洛＋阿司匹林双联抗血小板药物治疗，及降压、降脂、降糖治疗。替格瑞洛起效快，用药越早越好，用药中，如发生严重出血，需停药；对该药不耐受者需停药。术后随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。本医院至少一半ACS患者选择替格瑞洛，应用替格瑞洛后，未发生一例支架内血栓事件。

医院心内科双东思

　　副主任医师，8年毕业于吉林大学第二临床医学院。8年7月就职医院至今。参加临床工作11年，年被评为武汉市医学骨干人才。主要从事各种心血管内科疾病的诊断与治疗，熟悉各种冠状动脉介入手术。曾先后就职医院心内科、医院医院。