主动脉瓣狭窄的血流动力学和解剖学变化

主动脉瓣狭窄（aorticvalvestenosis，AS）是发病率较高的一种心脏瓣膜疾病。而且，随着年龄的增加，AS的发病率也呈现增加的趋势。据统计，在65岁以上的老年人群中的发病率是2-7%。于此同时，AS也是一种进行性疾病。如果没有得到及时有效的治疗，随着病程的迁延，AS的病情也会日趋严重。近日，发表在《心脏》（Heart）杂志上的一篇论文，评估了AS患者的血流动力学和解剖学的变化，并且和基线水平（baseline）的疾病的严重程度相比较，发现了2者之间的关系。

这是2项同时进行的前瞻性组群研究（cohortstudies）。一共有位AS患者（位轻度AS，36位中度AS，9位重度AS）被招募进入了研究组。研究人员采用多普勒超声心动图和MSCT，采集了患者的平均压力差（meanpressuregradient，MPG）和主动脉瓣钙化程度（degreeofaorticvalvecalcification，AVC）的数据。首先在基线水平（baseline）进行测量，然后每年进行一次随访。平均的随访时间是2.9±1.0年。

研究人员发现，经过平均2.9±1.0年的时间，患者的MPG从22±11mmHg增加到了30±16mmHg；AVC从±AU增加到了±AU。并且，AS的恶化程度与基线水平疾病的严重程度显著性相关（significantlycorrelated）。对于轻度AS，MPG每年增加2±3mmHg，AVC每年增加±AU；对于中度AS，MPG每年增加4±3mmHg，AVC每年增加±AU；而对于重度AS，MPG每年增加5±5mmHg，AVC每年增加±AU。（见下图）所以，基线水平AS的严重程度（即基线水平的MPG和AVC）是AS恶化程度的独立预测因子（independentpredictor）。并且研究人员还发现，MPG和AVC的恶化速度也是显著性相关的。

根据欧洲心内科协会（theEuropeanSocietyofCardiology，ESC）和欧洲胸心外科联合会（theEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery，EACTS）在年联合发布的《年ESC和EACTS心脏瓣膜疾病治疗指南》。对于严重AS的治疗应该根据其是否有症状，LVEF分数，及其生理病理情况等综合分析和考量。（见下图）指南指出，对于病情严重的AS，主动脉瓣膜换瓣手术（aorticvalvereplacement，AVR）或者经导管主动脉瓣植入（TranscatheterAorticValveImplantation，TAVI）是最有效的治疗手段。而其中又以AVR作为首选的治疗手段。但是，经过AVR的病人的长期生存率却并不尽如人意。

因此，从年开始，国际医学界开展了三项大型的临床试验，分别是年的SALTIRE试验，年的SEAS试验，和年的ASTRONOMER试验。这三项临床试验的目的都是试图发现有效的药物防治AS的方法。发表在年的《新英格兰医学杂志》（NEngJMed）上的SALTIRE试验发现，同安慰剂相比较，阿托伐他汀虽然显著性地降低了患者血液中的LDL-C（±30mg/dlvs63±23mg/dl，P0.）。但是，在防止AS的进一步恶化方面，两者并没有显著性差异（瓣膜钙化增加21.7±19.8%每年vs22.3±21.0%每年，P=0.93)。发表在年的《新英格兰医学杂志》（NEngJMed）上的SEAS试验发现，在总共位患者中，同服用安慰剂相比较，服用辛伐他汀+依折麦布并没有降低AS患者的主动脉瓣性事件（aortic-valveevents）和缺血性事件（ischemicevents）。另外，发表在年的《循环》杂志（Circulation）上的ASTRONOMER实验结果表明，同安慰剂相比较，瑞舒伐他汀并没有防止轻度或者中度AS的恶化。试验得出的结论是，单纯使用他汀类药物并不能起到防治AS的作用。

综上所述，发表在最近一期的《心脏》杂志上的临床研究发现，AS的进展速度与基线水平上AS的严重程度呈显著性相关。换言之，越是严重的AS，其恶化的速度越快。因此，对于各个阶段，尤其是严重阶段的AS的防治应该引起足够的重视。但是，多项临床试验已经发现，使用他汀类药物或非他汀类降血脂药物对于防治AS是无效的。目前，对于不适合进行AVR或者TAVI的患者，只能采用地高辛，利尿剂，ACE抑制剂，或者血管紧张素受体抑制剂（Angiotensinreceptorblockers，ARBs）来缓解症状。所以，发现或者发明一种新的手段来进行有效的AS防治，也是医学界亟待解决的一个问题。

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参考文献1.VirginiaNguyen,etal.Haemodynamicandanatomicprogressionofaorticstenosis.Heart.:-doi:10./heartjnl--.2.JointTaskForceontheManagementofValvularHeartDiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)etal.Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version).EurHeartJ.Oct;33(19):-96.doi:10./eurheartj/ehs.3.S.JoannaCowell,etal.ARandomizedTrialofIntensiveLipid-LoweringTherapyinCalcificAorticStenosis.NEnglJMed;:-June9,DOI:10./NEJMoa.Rosseb?AB,etal.Intensivelipidloweringwithsimvastatinandezetimibeinaorticstenosis.NEnglJMed.Sep25;(13):-56.doi:10./NEJMoa.EpubSep2.5.ChanKLetal.EffectofLipidloweringwithrosuvastatinonprogressionofaorticstenosis:resultsoftheaorticstenosisprogressionobservation:measuringeffectsofrosuvastatin(ASTRONOMER)trial.Circulation.Jan19;(2):-14.doi:10./CIRCULATIONAHA...EpubJan4.







































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