中日医院肺血管病多学科会诊平台精彩病

10年肺栓塞，规范抗凝，缘何气短不能控制？

患者67岁，男性，主因”胸闷、气短十余年”于-04-11入院。

现病史：患者于十余年前无明显诱因出现胸闷，活动后气短，爬一层楼即有气短症状，无胸痛、咯血、无晕厥，无明显咳嗽、咳痰，医院就诊，行CTPA检查，诊断肺栓塞，给予低分子肝素抗凝治疗后序贯华法林口服治疗，最初4-5年规律检测INR，症状明显缓解，但仍有轻度活动后气短。

近2年患者活动后气短逐渐加重，走平路稍快即出现胸闷、气短症状，伴胸前区憋闷感，无心前区痛，无咯血、晕厥等不适，年于外院查心脏超声，提示三尖瓣轻度返流，估测肺动脉收缩压45mmHg，肺通气灌注扫描提示右肺上叶前段，左肺上叶尖后段、下叶后基底段血流灌注减低，与通气不匹配。仍坚持服用华法林，但未再规律监测INR，期间无出血发生。患者症状无明显缓解。为求进一步治疗来我院。

既往史：有高血压病史十余年，平素血压控制可，曾发现陈旧肺结核30余年，吸烟史20年，平均20支/天，已戒烟。

入院查体：体温36.0℃脉搏92次／分呼吸18次／分血压／74mmHg

神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，呼吸运动正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部无阳性体征，双下肢轻度水肿，右小腿可见浅表静脉曲张，踝部皮肤色素沉着，下肢周径：右侧髌骨上缘15cm为49.5厘米，左侧髌骨上缘48.5厘米，右侧髌骨下缘10cm处为40.5厘米，左侧为38厘米。

入院后检查：血气：pH7.POmmHg，PCO.7mmHg，HCO3-22.9mmol/L。血尿便常规、生化肝肾功、血沉均未见明显异常，INR：2.41，D二聚体ng/ml，BNP91pg/ml，肌钙蛋白0.01ng/ml。

超声心动图：右心扩大，右室壁厚5.8mm，肺动脉主干及分支增宽，肺动脉高压（估测收缩压76mmHg），三尖瓣反流（少量），主动脉瓣硬化并少量反流。

下肢静脉超声：右下肢股静脉瓣反流，RT2.5s。

肺通气灌注扫描：右肺上叶前段，左肺上叶尖后段、下叶后基底段血流灌注减低，与通气不匹配。

CTPA：肺动脉增宽，右肺上叶少许陈旧病灶，右上肺动脉变细，各级分支未见明确充盈缺损。

我们的问题如下，期待您的参与！