书中自有颜如玉，成才须有好病例

对一个年轻的血管瘤患者，医生应该多考虑鉴别诊断、多从病因入手，而不是一味地快速解决问题。

记者：徐李燕

来源：医学界心血管频道

一个年轻的血管瘤患者，到门诊就医。作为医生，你会做什么？

或许有人会说：如果影像学资料明确，那就外科切除，视情况植入人工血管。

那么，过了三四个月，患者血管瘤复发。怎么办？

根据判断+检查，医生可能会做第二次手术。

又是三四个月后，患者再发腹痛。到医院检查，发现腹主动脉有个瘤子。没辙，又得手术吧。然后……

说到这里，大家是不是猜到接下来会发生什么：又隔了三四个月，病人再次就诊，结果还是血管瘤复发，最后诊断“白塞氏病血管瘤”。

“这是一个真实的故事。5年前，我在西南地区的某个会议上，和大家分享了这个病例。大家第一感受是，患者太可怜了。而换个角度思考：年纪轻轻，没有血管瘤常见的风险因素，怎么就出现多发性、复发性血管瘤发生？不详细追问潜在炎症性或自身免疫性疾病病史，仅凭影像血管瘤病变明确，没有其他炎症指标的检查结果，就手术？无论从鉴别诊断还是规范治疗标准，这个病例都给我很多启示。也是从那时起，我对收集、整理病例，产生了巨大兴趣。”重庆医院心血管内科主任医师周建中说。

近年来，周建中收集、汇总、整理的病例，达数百例。其中，原始数据全面、分析价值高的，超过例。他认为，这是非常接地气的学习方式。

此处高能彩蛋

6月16日19:00-19:30，周建中教授将登陆“医生站”APP，开讲《病例分析：复发性、多发性血管瘤》。在讲课中，周教授会逐层剖析诊断思路。大好机会不容错过！

每个病例都值得被收藏

这两年，周建中拿到数个和病例相关的全国性比赛冠军。其中包括年第26届长城国际心脏病学会议“中国好病例”金奖。

在比赛中，周建中教授分享了一位心衰合并肾功能不全的老年患者，使用ACEI/ARB类药物后改善预后的病例。

从心血管病治疗的角度看，ACEI/ARB类药物对高血压、潜在冠心病和心衰都有好处。但这类药物可能会加重肾功能。由于当下医疗环境不理想，或医生诊断疾病时的认识深度不够，有些人为了减少风险，选择不用ACEI/ARB类药。

周建中感觉到，对于心血管病合并肾功能不全的患者，如何评估ACEI/ARB类药物对个体是否有负面影响，是一个很重要的选题。像肾脏科医生在使用ACEI/ARB类药物时，就更积极。按照中国科学院院士、医院肾内科主任侯凡凡教授的主张，应该仔细观察肾功能不全。权衡利弊后，该用就得用。“这考验的是一个医生业务水平，以及对患者的担当。”

由这个病例切入，他试图讨论在真实临床应用中，目前国内外各指南中存在的差距。事实也证明，这个患者用ACEI/ARB类药物后，最终是获益的。

周建中称，每一个病例都具有收藏意义。差异只是在于，整理后，是为了给谁看，和什么样的人分享、讨论。

“我把它定义为有没有特殊性或意义。特殊性比较好理解，就是疑难杂症。有意义主要是指教育意义，即体现常规经典治疗过程，医院和医生进行规范化治疗。”

他认为，年轻医生积累了几年的临床经验功底，基本掌握指南、教科书，以及循证医学的基本知识后，就该沉下心来收集、整理病例。好好整理10个病例，比稀里糊涂看个病人，收获要大得多。

优秀的病例整理在于重现推理过程

有些医生在整理病例时，喜欢把明确诊断的结果及资料，放在最前面。

周建中教授觉得，按这样的方式，本来一个很精彩的故事，又变成了教科书中的说明文。“常规的教科书、指南等都是对诊治思路的提炼，先说结果，再说过程。但这和真实的诊疗场景差别很大。我经常教导学生，在收集整理病例时，应该遵循临床工作节奏和顺序。这就好像写推理小说，精彩的是过程。””

爱拿病例说事的他，又举了个例子。

患者是个30多岁的年轻男性，最初被诊断主动脉瓣有问题，考虑是先天性心脏病+主动脉畸形+感染。他接受了Bentall手术，进行主动脉和主动脉根部置换。术后效果一直不好，心脏不适严重，于是接受了心脏移植。用免疫抑制剂后，症状一度有所改善。但很快，相继发现有腹主动脉瘤、深动脉瘤，先后做了两次支架手术。

再后来，症状反反复复。几年间，他接受了5次以上的手术，血管情况惨烈到不能再支撑手术了。前后住院十余次，耗资余万。目前正在等待第二次心脏移植--这么年轻就要做两次移植，这在全球都是罕见的。

此间，医院的心脏彩超都显示，其心脏结构大致正常，射血分数（EF56-62%），与临床判断该患者有明显心衰相矛盾。如何全面认识心脏超声（UCG）对心功能判定。临床医生应该全面仔细分析各种资料综合判断，患者的左心室略小。结合症状，他推断患者有严重心衰。

周建中在整理这个病例时，遵循的是问诊顺序：获取一部分资料→思考→再获取一部分资料，补充→再思考→再获取……

他重点收集的资料是：1.重要的发病时间节点；2.各时间节点上的临床表现；3.各时间节点的影像学资料。

特别提醒：年6月25日，周建中将在重庆医院组织疑难危重病例研讨会，并于会上详细分析、讨论相关病例。届时，“医学界”会跟进报道，请读者密切







































得了白癜风怎么办
云南儿童白癜风医院