中国结构青年俱乐部系列病例合并三支严

“心在线”与“中国结构青年俱乐部”独家合作，推出“中国结构青年俱乐部系列病例”。该俱乐部由中医院、医院、浙江大医院等医院致力于推动经导管主动脉瓣置换术（TAVR）发展的青年医师组成，定期展开病例讨论，交流临床心得。“心在线”开辟专栏，精选部分病例做深度报道。本次医院TAVI-HeartTeam成员李捷医生提供。

1.病例简介

66岁，男性，以“活动后胸痛”入院。患者半年前脑卒中，遗留右下肢乏力、跛行。

2.辅助检查

超声心动图：主动脉瓣病变，重度主动脉瓣狭窄并中度反流；轻度三尖瓣反流；左室舒张功能减退。冠状动脉：左冠优势型。左冠状动脉起源于左冠窦，右冠状动脉起源于右冠窦。左侧冠脉主干见少许钙化，管腔稍狭窄。左前降支见多发钙化性斑块，管腔重度狭窄，近似闭塞。左回旋支见多发钙化性及混合性斑块，管腔闭塞。右侧冠脉管壁增厚，见多发钙化斑，管腔不同程度狭窄，最狭窄处约80~90%。主动脉根部分析：

图1

图2

图3

图4

图5

3.术前讨论

李捷医生（医院）：患者重度主动脉瓣狭窄（AS），冠脉CTA提示严重三支病变。先做冠脉造影PCI还是同期PCI加TAVR？潘文志教授（医院）：建议分开做，更安全。患者年轻、心功能较好、EF值不低，TAVR不急，得给冠脉留后路。双抗下做TAVR很容易出血，我有体会，一个患者双抗下插了食道超声，结果拔出来全是血，伤口出血也很难止住。李捷医生（医院）：冠脉看起来很严重，不排除要处理CTO或需要旋磨，万一有什么问题，患者有AS，会不会容易出事？我们的计划是先造影看冠脉难度，如果需要旋磨，可能会考虑先用18号球囊扩一下AS，然后PCI，顺利的话，再用23号球囊扩张，选择32号瓣膜。但是选择32号瓣膜，用23号球囊预扩张是否足够？或者应选择25号球囊？潘文志教授（医院）：可以试试你们的方案，23号球囊预扩张也够了。大瓣膜释放时很容易往下掉，口子扩的太开的话，增加释放难度，系统也不稳定。

4.手术过程

严重三支病变，前降支（LAD）钙化，弥漫狭窄（图6~图9）。

图6

图7

图8

图9

1.5磨头旋磨LAD（图10）

图10

LAD串联置入2.5mm×33mm，3.0mm×33mm支架（图11）。

图11

23号球囊扩张主动脉瓣，腰征不明显，无反流，冠脉显影清晰（图12）。

图12

选用Venus-a29号瓣膜，定位（图13）。

图13

瓣膜置入过深，中度反流（图14）。

图14

选用29号Venus-a行瓣中瓣，定位（图15）。

图15

瓣中瓣后，反流明显减轻（图16）。

图16

5.术后讨论

李捷医生（医院）：瓣膜释放时下滑，术中球囊预扩张后，左冠窦打开，右冠窦和无冠窦未打开，也不敢再用大球囊。是因为初始位置抬高，因此往里推张力没卸掉吗？潘文志教授（医院）：我认为是释放时初始位置比较低。移位机制第五条，瓣环不同轴，以间隔这边为主判断的话会导致误判。宋光远教授（医院）：25号球囊预扩张，移位的可能会大幅减少。李捷医生（医院）：无冠窦扩不开，是否会发生破裂？宋光远教授（医院）：这个球囊没有贴边，不会破裂，位置还可以，如果高一点更好。潘文志教授（医院）：输送系统张力也不够。为什么大球囊不容易下滑？宋光远教授（医院）：因为往下挤压的力量会小很多，这个瓣叶也很厚。潘文志教授（医院）：嗯，这是一方面。但我的想法是对面瓣膜有东西可以尽早靠到，瓣膜容易固定，有可能不容易下滑。李捷医生（医院）：我们没有对患者后扩，觉得太深了后扩不解决问题，还是瓣中瓣稳妥。同时，这个患者流出道很大，所以不担心房室传导阻滞（AVB）。潘文志教授（医院）：输送系统和瓣环不垂直，容易误判和移位。李捷医生（医院）：是啊，本来我很有信心选32号瓣膜，后来球囊一扩，瓣膜释放后，左冠窦打开了，但无冠窦和右冠窦的融合没有打开，所以第一个支架歪在一边，因此才选择的29号瓣膜。但后来，29号都滑下去了，就选择了瓣中瓣。刘先宝医生（浙江大医院）：观察很细致，策略没问题。我觉得初始置入深度可以高点。潘文志教授（医院）：同意。29号瓣膜也许也可以。但可能因为初始位置比较低，输送系统张力不够，因此没拉住。

术者：医院罗建方，范瑞新，李光，李捷

团队核心成员简介

罗建方，医院心内五区主任，医学博士、硕士生导师。主治心血管各种常见病及疑难病，专长复杂冠心病以及周围血管（颈动脉、肾动脉、髂动脉及主动脉等）的内科诊治，介入治疗及相关研究。从事心血管临床工作20多年，曾赴美国阿拉巴马州立大学医学院行心血管病介入研修；专注于复杂冠心病及周围血管介入治疗。获数项省国家科研基金及奖项；在国内外杂志发表数十篇论文。FSCAI、FACC、FESC；APCTOClub广州CTO峰会执行主席；冠心病与周围血管介入沙龙执行主席；中国国际血管医学大会（CCVM）大会执行主席；中国医师协会心血管外科医师分会副主任委员；广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员。

范瑞新，医院心外科成人二区主任，医学博士、硕士生导师。现任中国医师协会大血管专业副主任委员。曾分别赴德国柏林心脏中心和美国霍普金斯大学医学中心、北京医院进修学习，从事心外科工作近30年，具有较丰富的理论知识和临床工作经验，每年完成心外科手术近例，其中每年完成大血管外科手术近例。参与国家“九五”、“十五”攻关课题《左心辅助循环装置与临床应用》的研究工作，主持广东省自然科学基金项目：《双心室辅助的研究》、广东省科委重大疾病科研基金项目：《主动脉夹层的综合治疗》、广东省科技计划项目：《主动脉夹层相关危险因素的筛查与腔内治疗技术规范研究》、广东省卫生厅基金项目：《主动脉瘤内外科综合治疗方法的临床研究》、广东省卫生厅基金项目：《羊慢性心力衰竭心室辅助循环后心肌功能恢复的机制研究》。获广东省科技进步二等奖1项。心在线专业平台专家打造编辑潘欢丨美编柴明霞丨制版刘倩更多精彩，点击下方“阅读原文”查看。

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