大梳理经导管主动脉瓣置入术TAVI

作者：医院张晓春周达新葛均波。本专题由《中国医学论坛报》独家策划，欢迎转发，谢绝转载。

继Anderson等在年首先报道了经导管主动脉瓣置入（TAVI）的动物实验后，年Cribier首次完成人体TAVI，到年全球共完成了例TAVI,年全年完成了例TAVI手术，到年这一数字将达到例。

TAVI使用导管将人工主动脉瓣通过合适入路置入于主动脉根部，替换原有的病变瓣膜的功能，在TAVI术中，选择合适的入路非常重要，临床研究表明，合适的血管入路可以提高手术成功率，减少并发症发生，对术后的康复和预后起到重要作用。

目前TAVI使用的入路有顺行入路和逆行入路，后者包括股动脉入路、锁骨下动脉入路、主动脉入路、颈动脉入路等，经心尖入路属顺行入路范畴。

一、顺行法（经股静脉、房间隔穿刺路径）

TAVI早期多使用该方法，通过顺行穿刺房间隔，经二尖瓣、左心室到达主动脉根部，将人工主动脉瓣置入主动脉根部。

该方法的优点在于：外周静脉直径大、扩展性好，受到血管直径、疾病等限制小，血管并发症少。

其缺点在于：手术操作复杂、并发症较多，需经过房间隔穿刺，输送导管在经过二尖瓣口时，会损伤二尖瓣叶及瓣下结构。目前该入路已经少用。

二、经股动脉入路

图：经股动脉入路

随着瓣膜设计理念更新，材料技术提高，瓣膜使用的导管直径逐渐变细，目前14F、16F和18F导管的应用使得逆行经股动脉途径成为可能。

Webb等对股动脉入路TAVI临床资料的研究表明：由于存在学习曲线，最初25例手术的成功率为78%，后来提高到96%，术后30天的死亡率为l2%，中期随访未见瓣膜支架移位，瓣膜扭曲，关闭不全等，3例在术后1个月出现瓣周漏。欧洲纳入61例患者数据的多中心研究显示：手术成功率96.4%，30天死亡率为8.2%，急诊主动脉瓣膜置换率均为l.6%，瓣膜栓塞均率为3.3%，脑血管意外发生率为3.3%，出血并发症为23.5%，血管并发症为28.4%，患者术后6个月及1年生存率为90.2%和78.7%。

研究还发现血管并发症会增加死亡率，因此需慎重筛选该入路的患者。有学者为预测逆行法术后血管损伤的危险性，通过外周血管造影测量股动脉最小内径，研究输送器外鞘与股动脉最小内径的比值，当该比值≥1.05时，血管并发症及30天死亡率会增加，但如果股动脉无钙化，该临界比值应提高到1.1，该结论有待进一步研究证实。术中股动脉造影测量股动脉直径并不可靠，麻醉使用的药品可能使得动脉收缩、痉挛。术前股动脉CTA更为可靠。

多项大型临床研究表明，股动脉入路在并发症、预后方面优于心尖等入路。

三、经心尖路径

图：经心尖路径

年Huber等报道了非体外循环下经左心室顺行法置入主动脉瓣膜，即经心尖入路，该法实为杂交技术，即小切口开胸，在左心室心尖部穿刺，置入鞘管，将导丝通过狭窄的主动脉瓣口送至升主动脉，沿导丝将输送鞘管送至主动脉，置入人工主动脉瓣膜。其实验结果显示，12例实验猪中8例获得手术成功，主动脉瓣膜支架置入到理想的位置无冠状动脉血流影响，但仍有4例失败，其中2例人工主动脉瓣膜堵塞冠状动脉开口，实验动物死亡，另两例主动脉瓣膜支架置入后向左心室发生移位，1例由于瓣膜支架大小不匹配，1例由于瓣膜支架扩张不完全。近年来，经心尖入路TAVI有较多报道，该方法主要应用于合并有外周血管病变、瓷化主动脉等无法采用经外周动脉入路的患者，对于主动脉反流患者，由于需要较大的输送鞘管，需要经心尖部入路。

临床研究还显示，主动脉瓣环较大的患者使用的人工瓣膜较大，经心尖入路可以使用较大的输送鞘管，如置入29mmEdwardsSAPIENXTTM主动脉瓣膜。年Wendler等报道了例接受经心尖经导管置入29-mmEdwardsSAPIENXT主动脉瓣膜支架治疗大主动脉瓣环的患者，结果显示该组中2例（1.7%）转为开胸手术，4例（3.3%）需要术中心肺转流辅助，手术成功率为95.8%，跨瓣压差由38.7mmHg下降到8.3mmHg，30天脑血管主要不良事件的发生率为1.7%，死亡率为4.2%，6个月时生存率为88.9%，1年生存率达到79.8%。

该入路操作复杂，常见的并发症有出血、冠状动脉损伤、假性动脉瘤形成和心功能恶化等。

四、经锁骨/腋下动脉入路

图：经锁骨下动脉路径

Ruge等在年首次报道通过右侧的锁骨下动脉行TAVI获得成功，右侧锁骨下动脉在常规体外循环手术中被用于插管灌注行脑保护和心肌保护，但是与左侧锁骨下动脉相比较并不作为首选的TAVI手术入路，其原因主要是右锁骨下动脉至主动脉瓣环存在多个成角平面，使得主动脉瓣膜支架释放时不易定位。

左锁骨下动脉至主动脉瓣环路径直、距离短，瓣膜容易定位，但手术操作者在患者的左侧头部，操作有一定难度。

五、经升主动脉路径

图：经主动脉路径

Bauernschmitt等首次报道了经升主动脉行TAVI的方法。之后年Bruschi报道了两例严重主动脉瓣膜狭窄患者，其股动脉、髂动脉及锁骨下、腋下动脉口径均过小而无法选择逆行性行TAVI。

该方法的具体操作步骤为：升主动脉造影明确穿刺点与主动脉瓣环之间的距离后，升主动脉缝荷包线插管，通过导引钢丝置入CoreValve主动脉瓣膜支架，术后血流动力学明显改善，跨瓣压差明显下降，伴有轻度反流，但均出现房室传导阻滞，需置入永久起搏器。

年Etienne报道了3例经升主动脉行TAVI术成功的病例，并认为经升主动脉入路较心尖入路更具优势，主要包括以下几点：①创伤更小，不影响术后呼吸功能；②容易止血；③不损伤心肌组织，心尖穿刺后的疤痕组织可能会使心功能恶化；④容易跨瓣，不必使用硬质导丝，可避免硬质导丝损伤心脏组织；⑤出现主动脉瓣环破裂、瓣膜支架移位、冠状动脉开口阻塞等并发症时，可延长切口转为正常开胸手术。此外，与经股动脉入路相比，该途径无需经过主动脉弓，减少栓塞、动脉夹层等并发症的发生。对于升主动脉严重钙化（瓷化主动脉）、升主动脉短（小于70mm）、CABG术后伴有主动脉前壁桥血管的情况则不易选择该入路。

六：劲动脉入路

由于担心可能的脑部严重并发症，直到年，GuytonRA等才率先报道经颈动脉途径TAVI。后系列研究报道显示，经颈动脉途径TAVI和其他途径（经股动脉、经心尖）相比，在并发症发生率及死亡率方面无差异。

PozziM最近报道即使在已经实施颈动脉剥脱术的患者中，从该侧再次入路行TAVI也是安全可行的。RajagopalR报道即使在局麻下，经颈动脉途径TAVI也是可行的。

经劲动脉入路的优点包括：①入路途径短且直，输送系统易于控制，瓣膜位置容易调整；②血管表浅，容易分离、缝合；③血管较粗大，可进入较大鞘管。

对于存在对侧颈动脉狭窄或颅内脑血管严重狭窄者，需进行脑血氧监测，必要时行旁分流技术、

颈动脉入路的不足之处在于：①该手术需要外科医师同台，分离缝合伤口；②术者站位与股动脉途径不同（左肩上方）；③不易固定好18F引导鞘管，进入体内部分较短、入路局部组织较松动，容易滑动；④缝合组织前应复查造影评价颈动脉情况，查看有无出血、动脉损伤及狭窄等并发症，术后应该评估有无大脑损伤。

综上所述，TAVI手术路径的选择要根据患者自身血管条件，通过多学科医生（心内科、心血管外科、介入科、老年科等）的相互合作，探讨出最佳的手术径路。任何新的技术应用于临床不可避免存在学习曲线，因此，还要通过阅读文献和实际临床操作来积累相关技术的临床经验。TAVI在国外已有大量临床研究数据报道，我国TAVI的研究起步较晚，临床报道病例数甚少，相关临床经验较为缺乏，希望通过本文的综述，让大家对TAVI手术路径的选择应用方面有一个初步的了解。

参考文献

1.AndersenHR,KnudsenLL,HasenkamJM.Transluminalimplantationofartificialheartvalves:descriptionofanewexpandableaorticvalveandinitialresultswithimplantationbycathetertechnigueinclosedchestpigs[J].EurHeartJ,,13(5):-.

2.UssiaGP,BarbantiM,PetronioAS,etal.Transcatheteraorticvalveimplantation:3-yearout







































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