对付晕厥有新招首都医科大学附属北京安贞医

医院里，病床前，门诊楼，值班室…

在院内，在基层，在培训…

作为永不止步的医生群体

我们真正需要的

是知识的临床应用

是技能的反复习成

是临床诊疗思路的逐步完善。

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本期『热门必修课』由首都医科医院马长生教授团队带来名院大查房专栏专培系列课程（三十五期）之对付晕厥有新招？

病例摘要

石XX，女，66岁，-10-20入院。

主诉：发作性心悸2年，加重20余天，晕厥2次。

现病史：2年前，患者无明显诱因出现阵发性心悸，无胸闷、胸痛、大汗、恶心呕吐等，无黑矇、晕厥，每次持续1小时左右可自行缓解，起初平均每月发作1次。医院行心电图诊断为“心房颤动”，后长期服用倍他乐克（具体剂量不详）治疗，用药期间患者偶有心悸发作。

20余天前（-9-28），患者于晚间看电视时突发黑朦，随即晕厥，无口角歪斜、肢体障碍、大小便失禁等，持续数秒钟自行恢复意识。次日就诊我院门诊，停用倍他乐克，行24小时Holter。此后患者心悸加重，一天可发作数次，时伴头晕、黑朦，共发作上述晕厥2次。

既往史：高血压病史20余年，冠心病病史5年，糖尿病病史2年，双膝关节置换术病史7年。

个人史、婚育史、家族史：无特殊。

体格检查：T36℃，P88bpm，R20bpm，BP/96mmHg。

神清，精神可。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大。心率88次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。双下肢无可凹性水肿。

实验室检查：

血生化：UA.9umol/L、Glu6.26mmol/L、CKU/L、TCHO6.12mmol/L、LDL4.14mmol/L、K3.7mmol/L。

HbA1c：6.7%。

BNP：76ng/L(0-)，阴性。

cTnI：0.03ng/ml（0-0.04），阴性。

血尿便常规、甲功五项、凝血五项等未见明显异常。

辅助检查：

入院心电图

超声心动：

（-10-15）：LVEDD48mm；LVEF69%；提示左心房增大（LA38*40*53mm），室间隔轻度增厚（12mm），升主动脉增宽（38mm），左室舒张功能减低（E/A=66/86）。

胸片（-10-14）：双肺纹理粗重，余未见异常。

课堂探讨

医院专培学员：

结合患者病史及晕厥发生的症状，考虑晕厥原因有以下几点：

可能性最大的原因，考虑到患者阵发性房颤病史，快速性心房颤动终止后，可能由于窦房结功能受抑制出现窦性心动过缓或窦性停搏，从而导致晕厥，这与患者每次晕厥持续数秒相对应；

快房颤发作时，患者本身有冠脉狭窄，导致冠脉血流进一步降低，引起急性心肌缺血，可能也会导致晕厥，但这种可能性不大，因为患者并没有典型心肌缺血表现如胸痛、胸闷及心肌标志物改变；

患者未做过抗凝治疗，可考虑血栓栓塞的可能性，如短暂性脑缺血发作；

其他可能性较低的原因，如隐匿性迷走神经反射导致晕厥，患者有糖尿病史且未行正规治疗，糖尿病自主神经病变也可导致体位性低血压而晕厥。

需要动态心电图检查结果，或可完善立卧位血压、直立倾斜试验、头颅磁共振等检查，如还是无法明确诊断，可完善心内电生理检查、长程心电图检测或腺苷试验等。

中医院专培学员：

关于晕厥原因，首先我们要明确该患者是否为真性晕厥，真性晕厥一般发作1-2min，符合该患者发病情况，每次可自行恢复，经讨论，我们更倾向于该患者为心源性晕厥，具体还需明确动态心电图检查结果及凝血检查中是否包含D-二聚体。

医院专培学员：

该患者心电图三导联有明显病理学Q波，有可能激发心肌梗死。

病史补充：动态心电图结果

精彩病因分析，请观看本期课程视频（点击文末一键进入本期课程学习）

结合动态心电图结果，参照年ESC晕厥指南对于晕厥的定义——由于脑灌注不足引起的短暂性意识丧失（TLOC），其特点为发生迅速、持续时间短、能自行完全恢复。TLOC的定义为真正的或表现为意识丧失的一种状态，意识丧失期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂为其特征。该患者症状符合上述定义，晕厥原因为快慢综合征诊断明确。

入院诊断

心律失常；

阵发性房颤伴窦性停搏；

冠状动脉粥样硬化性心脏病；

高血压病3级，很高危；

2型糖尿病；

高脂血症；

高尿酸血症。

治疗过程

1、抗栓方案

2、冠心病二级预防

拜新同30mgQd；科素亚mgQd；阿托伐他汀20mgQn

厦门医院专培学员：

该患者可能是由于房颤抑制窦房结而出现窦性停搏，我们建议首选房颤射频消融，或可恢复窦房结功能，住院期间可考虑安装临时起搏器，并密切监测后期情况。

中医院专培学员：

考虑到患者已出现多次晕厥，5s的长间歇已出现次，再次晕厥或猝死的风险较高，有必要安装起搏器。

循证医学证据

基于以上循证医学证据，首都医科医院医生团队对该患者行射频消融治疗。具体治疗过程还请观看本期课程视频，将作详细讲解。

完整课程视频请扫下方