综述经皮球囊主动脉瓣成形术的进展

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作者：孙春平，谢育梅，钱明阳

单位：广东省心血管病研究所心儿科

提要

经皮球囊主动脉瓣成形术至今30多年的进展为主动脉瓣狭窄提供创伤小、恢复快、并发症少的治疗方法。主动脉瓣狭窄严重的胎儿、儿童及部分不适合行主动脉瓣置换老年人可行主动脉瓣球囊成形术达到过渡或姑息治疗，为主动脉瓣置换术争取时间及暂时解除或缓解血流动力学对左心室的影响，甚至是一种对主动脉瓣狭窄有效、安全的替代外科瓣膜切开及瓣膜置换的介入性治疗方法。

主动脉瓣狭窄（aorticvalvestenosis，AS）占所有先天性心脏病的2%~5%[1]，是一个潜在威胁生命的疾病。AS是一种先天性或后天性的主动脉瓣面积减少导致从左心室进入主动脉射出血液不通畅，左心室后负荷增加，导致左心室舒张压增加，维护足够的心排血量可能导致左心室代偿肥大，肥厚的心肌需氧量增加和冠状动脉氧供变差，这也是随着年龄增加造成冠状动脉粥样硬化发展的原因。代偿性肥厚和缺血性心肌表现为舒张功能不全，在更严重的患者会进一步伴随着收缩功能障碍导致心排血量减少和心力衰竭。新生儿发生危重AS时体循环常依赖动脉导管维持，动脉导管自行关闭可导致循环衰竭，甚至死亡。成人AS占所有心脏瓣膜疾病的34%，其中退化病因占80%[2-3]。轻度AS患者通常是无症状的，这种疾病的症状发生和有效代偿机制消失有关，低心排血量综合征的症状表现为晕厥、头晕、缺血性疼痛、运动不耐受、心律失常导致心源性猝死、心脏衰竭。一旦症状发生预后差，死亡风险高。

AS的诊断：典型的收缩期最大杂音定位在胸骨右缘第2或第3肋间隙，心电图显示左心室肥厚，AS的术前诊断主要基于超声心动图检查。主要治疗手段：AS可经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI）或外科主动脉瓣置换术（aorticvalvereplacement,AVR）进行根治治疗[4-7]。年Lababidi[8]首次报告应用经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneousballoonarticvalvuloplasty，PBAV）治疗先天性AS，而且发育良好型的AS较发育不良型效果好。PBAV不但是TAVI手术的重要组成部分，且成为外科手术高危或血流动力学不稳定而暂时不能实施瓣膜置换的急、重症AS患者向AVR或TAVI过渡的桥梁。

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胎儿主动脉瓣狭窄

严重的AS可以影响胎儿的存活，它可能导致左心发育不全综合征的发展（hypoplasticleftheartsyndrome，HLHS），形成二尖瓣、左心室和主动脉弓的发育不全。严重的AS表现为出生后直接快速发展为左心室衰竭。年Maxwell等[9]在伦敦第一次进行两个患者宫内治疗尝试，但都没有成功，第1个胎儿是导管不能能穿过主动脉瓣，第,2个胎儿在子宫内操作了2次都失败。在Boston医院的临床资料中，共有88例伴进展型HLHS的胎儿AS施行PBAV术[10]。结果表明，与未实施手术的胎儿相比，成功实施PBAV的胎儿主动脉及二尖瓣生长发育得到明显改善，左心室短轴及长轴的生长速度也略有改善，左心室血液动力学生理学指标向良性方向改变。胎儿先天性心脏病介入治疗无须切开孕妇子宫及胎儿体外循环，克服了心脏外科手术所面临的最大技术难题。虽然目前其临床应用受到一定限制，但对左心结构的改善作用确切，具有诱人的应用前景。

2新生儿和儿童主动脉瓣狭窄

在年Lababidi等[9]首次在23个2～17岁的儿童行PBAV术并进行报道。明显减低行PBAV术的患儿跨主动脉瓣压差[从（±48）mmHg降至（32±15）mmHg，1mmHg=0.kPa]。10例出现轻度主动脉瓣反流，其余13例没有出现任何反流。操作者的经验和技术进步使这些操作可以在年龄更小的患儿进行，包括新生儿。儿童球囊瓣膜成形术的长期结果是好的。目前5年、10年、20年存活率达到95%、89%~93%和81%~88%[11-12]。Ewert等[13]在多中心分析的例患者中，表明50%的先天性AS儿童行PBAV术后10年内不需行主动脉瓣置换术，90%患者保持良好的临床状态与正常左心室功能。Balmer等[14]报道新生儿和婴儿的中期和长期治疗的效果术后第1年比儿童差，因为年龄越小是由于更多的严重的疾病引起的需紧急手术而行的介入治疗。

对于小儿先天性AS，PBAV是一种安全有效的治疗方法已成目前的共识，尤其对于新生儿及小婴儿AS，治疗的最佳选择是经导管扩张术。其适应证一般界定为（1）重症新生儿AS，体质量g并存在左心衰竭；（2）无症状的典型AS患儿，跨瓣压差70mmHg；（3）有症状的典型AS或隔膜型主动脉瓣下狭窄患儿，跨瓣压差50mmHg。

年度美国心脏协会（AHA）制定的《儿童心脏疾病心导管检查与介入治疗适应证》明确指出，心导管证实静息状态下跨主动脉瓣峰值压差50mmHg或跨主动脉瓣峰值压差≥40mmHg同时伴有心绞痛、晕厥或心电图缺血性ST-T变化者；或无论压差高低，AS患儿依赖动脉导管未闭存活或出现左心室收缩功能不全是PBAV术的Ⅰ类适应证。中国版《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》[15]中指出，经导管检查跨主动脉瓣压差≥50mmHg或跨主动脉瓣压差≥40mmHg，同时合并静息或运动时合并有心绞痛、晕厥等症状，或者心电图上有缺血性ST-T改变为PBAV术的明确适应证；依赖于动脉导管开放的新生儿单纯性重症AS以及合并左心室收缩功能减退的儿童单纯性AS，无论跨瓣收缩期压差如何，均推荐进行球囊扩张术。PBAV的绝对禁忌证：（1）AS伴中度以上主动脉瓣反流；（2）发育不良型AS；（3）纤维肌性或管道样主动脉瓣下狭窄；（4）单纯主动脉瓣上狭窄；（5）有风湿活动的AS；（6）左心室存在血栓、心内膜炎和围术期不能使用抗血栓治疗。

3青少年与年轻成人先天性主动脉瓣狭窄

年Sandhu等[16]报道15例年龄在16~24岁[（18.0±0.6）岁]接受PBAV术的AS患者，12例为二叶瓣主动脉瓣和3例为三叶瓣，12例用双球囊和3例用单个球囊进行扩瓣。3例术跨瓣压差70mmHg,1例在4年后出现严重的主动脉瓣反流，进行随访并接受导管检查的12例中的8例术后的即刻跨瓣峰压减少55%[从（73±5.8）mmHg降至（35±5.4）mmHg]，在随后1.2~2.5年[（1.5±0.1）年]随访中跨瓣峰压为（30±4.4）mmHg；左心室收缩压术后即刻从（±7.5）mmHg降至（±6.5）mmHg和在随访中为（±4）mmHg。PBAV术在患有先天性AS的大部分青少年或年轻成人患者是可以取得满意的疗效，少有早期再狭窄，可以作为一种常规的治疗方法。年Awasthy等[17]报道了68例年龄12~64岁的AS患者，均接受PBAV术和进行6个月至14年的随访（中位随访时间是3年），59例术后即刻跨主动脉瓣峰压下降至50mmHg以下，7例50mmHg，在随访时7例中2例再次接受PBAV术，中位生存时间是8.9年。并通过和接受PBAV术的年龄1岁的45例婴儿、年龄为1～11岁的52例儿童的疗效进行比较，发现不同年龄组的远期效果比较，差异无统计学意义（P0.05）。

青少年与年轻成人如果存在先天性AS，一般狭窄不是很严重，介入治疗的危险性较重度狭窄的小儿相对安全。年美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）心脏瓣膜治疗指南规定了青少年或年轻成人先天性AS-PBAV适应证：（1）AS的青少年或年轻成人患者，有心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难，跨瓣压差≥50mmHg，没有严重钙化；（2）无症状AS的青少年或年轻成人患者，跨瓣压差60mmHg；（3）无症状AS的青少年或年轻成人患者，休息或运动时出现左胸导联ST-T波倒置，跨瓣压差50mmHg。

4老年人主动脉瓣狭窄

在高危或存在手术禁忌证的暂时不宜行外科AVR或TAVI的重度、症状性AS患者中，实施过渡性PBAV的良好安全性和有效性，特别是随着TAVI技术的广泛应用，手术技术和经验均取得了显著的提高，手术并发症和病死率均显著降低。过渡性PBAV治疗策略不但为暂时不能实施瓣膜置换的患者接受二次干预赢得了安全、宝贵的过渡期，对于血流动力学不稳定的急、重症患者还能提供有效的临床急诊干预[18-19]。Gajanana等[20]分析了从年1月至年12月在Deborah心脏和肺中心接受PBAV术的例患者，根据球囊扩张的次数分为3组，他们的平均年龄为81.99岁，男性占51%，术中经过2次和3次主动脉瓣球囊扩张的患者较1次球囊扩张的患者，瓣口开放面积分别有47.6%和93.0%在术中增加主动脉瓣的面积，术中重复3次扩瓣的患者在1年内明显减少需再次扩瓣的次数和再次扩瓣的自由生存率为94.5%（P=0.）。PBAV提供1种温和改善瓣膜功能和为选择做外科手术和TAVR有高位风险的的患者提供灵活的治疗手段。年3月至年1医院行PBAV的20例危重AS患者的临床资料[患者年龄（72±8）岁]，结果显示所有患者均完成PBAV，主动脉瓣瓣口面积从术前的（0.55±0.09）m2增大至（0.77±0.15）m2，主动脉瓣跨瓣压差从术前的（49.5±15.0）mmHg降至术后的（31.7±12.0）mmHg（P0.），左心室射血分数从术前的31.7%±9.0%增加至术后的39.0%±11.0%（P＝0.），主动脉瓣反流分级手术前后比较，差异无统计学意义（P＝0.）[21]。对于不宜行外科主动脉瓣置换术和TAVR的危重AS患者，PBAV可取得良好的早期临床结果，有望成为一种安全的过渡性治疗手段。Saia等[22]对73例伴中、重度主动脉瓣反流的AS患者实施PBAV，主动脉瓣面积从（0.62±0.15）cm2提高至（0.83±0.17）cm2（P0.），术后仅有7例患者出现急性主动脉瓣反流，其中5例行了TAVR术，其余患者瓣膜反流显著改善或无明显改变。该研究提示，在此类患者中实施PBAV并非绝对禁忌，但需要做好应对措施，如紧急TAVR。Hara等[23]认为高龄老年患者行PBAV的适应征：（1）需行主动脉瓣膜置换术，但血流动力学不稳定的过渡治疗；（2）围术期危险性增加，STS危险评分15%；（3）预测生存期3年；（4）迫切要行PBAV而非开胸手术的高龄患者；（5）具有其他开胸手术禁忌征的患者。

5妊娠期间的主动脉瓣狭窄

AS在怀孕期间是一个严重的治疗问题。血流动力学变化导致疾病的严重程度增加并造成这种状态，如降低系统阻力增加心排血量。因此一个年轻的、通常无症状的患者可能在怀孕时呈现出典型的、危险的上述疾病的表现。严重的AS被认为是在妊娠和分娩期间严重的心脏病并发症和死亡的高风险因素。

如果孕前严重AS合并有症状出现或左心室射血分数50%或在运动耐量测试时表现越来越差，应及早进行干预。如果是绝对必要的干预，干预的最佳时间是在怀孕中期，这个时候胎儿器官形成完全，胎儿甲状腺仍不活跃和子宫的体积还小，胎儿和胸部之间的距离大。主动脉瓣口面积接近1.0cm2，有一个最大跨主动脉瓣压差梯75mmHg和（或）显著的左心室功能障碍（射血分数55%），可考虑PBAV术[24]。

PBAV由于其非开胸、方便且较安全地缓解左心室流出道梗阻，从而延缓外科开胸瓣膜切开术，但其本质是一种姑息治疗手段，因此，PBAV术的理想效果并不是完全消除跨瓣压差，而是将跨瓣压力阶差降至适应证标准以下，同时使主动脉瓣关闭不全保持在最低程度。术中实现这一目标最重要的技术关键是球囊大小的选择以及右心室起搏技术的运用，必要时辅助以短暂停止通气。目前大家的共识[15]是，合适的球囊与瓣环直径比值为0.9～1.0，一般不超过1.0～1.1，以免造成严重主动脉瓣关闭不全。此外，球囊长度选择也是重要的，理想的球囊长度是能够安全地跨过主动脉瓣而不触及到二尖瓣腱索，球囊长度与直径的合适比例为≥3。较长的扩张球囊比较容易稳定在主动脉瓣处，避免球囊受左心室高压的血液冲击，随左心室的收缩而上下活动，以提高扩张疗效并减少术后的主动脉瓣反流。快速右心室起搏技术目前在PBAV术中被广泛采用[25-26]。快速右心室起搏减少左心室射血量，防止球囊在PBAV术中移位。同时阻断通气可以减少从肺流入左心室的血量，可进一步减少心排血量，短暂的停止防止左心室充盈在心脏麻醉是一种公认的理论，其被应用于关闭二尖瓣瓣膜而不需要心肺转流术，防止左心室的扩张与减少心排血量，避免已知的有害影响。

6临床展望

PBAV代替外科主动脉瓣置换术远期疗效仍有待评估。根据当前指南[3]，使用这个过程应限于可以达到改善血流动力学状态和有可能获得进一步外科手术治疗的患者（IIb类，证据等级C）。因此，经皮主动脉瓣成形术在疾病的危重期和血液流动不稳定的患者治疗中起到了桥梁的作用。它可能使人获得足够的的血流动力学和临床稳定性去为患者争取时间行AVR或TAVI。还可以考虑在严重的伴随疾病心脏手术禁忌的患者需要紧急非心脏手术或个别作为姑息治疗时，应用球囊瓣膜成形术[3]。经皮瓣膜成形术是AS的姑息治疗方法，它可以应用在所有年龄组的患者，其作用是使患者血流动力学和临床症状改善，获得更进一步的手术治疗机会。

参考文献（略）

敬请