CEC常谦A型主动脉夹层使用杂

各国主动脉夹层发病率略有不同，来自冰岛数据显示发病率在2.53/10万，而台湾为5.6/10万。手术是治疗急性主动脉A型夹层的首选治疗方式，随着医疗技术的进步，手术死亡率从年25％下降至年18％。在年12月28日举办的中国血管论坛暨国家继续教育学习班（CEC）期间，来自中医院（以下简称“医院”）血管外科中心的常谦教授分享了他对主动脉A型夹层治疗的思考。

医院治疗现状

～年医院开展各类主动脉手术5,例，其中主动脉夹层2,例（A型夹层占68％）。手术死亡率5.2％，而术后30天死亡率12.1％。手术类型：全主动脉弓置换＋支架象鼻术82％，杂交全主动脉弓置换9％，部分主动脉弓置换4.5％。

外科治疗策略

对于主动脉A型夹层，治疗策略上主要分为根部处理、弓部处理以及弓部远端处理。在主动脉根部的处理策略上，有三类手术方式：主动脉根部置换、保留主动脉根部置换以及主动脉窦成形。对于夹层严重累及冠状动脉开口的患者，或者术前伴有严重冠状动脉病变的患者，手术死亡率增加，可以达到12％。

年AnnCardiothoracSurg杂志上的一项研究对部分与全弓置换进行比较，结果显示：对于手术量大，经验丰富的中心，全弓置换的手术效果满意；对手术量小，经验欠佳的中心，部分弓置换也是一种选择。对于国人，夹层发病年龄相对较年轻，远期再次手术的可能性大，选择全弓置换，方便二次手术。

除了传统的全弓支架象鼻术外，还有医院也开展杂交全弓置换术。宾医院心脏中心对杂交全弓与传统全弓手术进行对比，结果显示：两组院内死亡率、卒中、永久性截瘫、急性肾损伤、血滤无明显统计学差异；对于高危，年龄＞75岁、合并症多，复杂主动脉病变，杂交手术相对安全，对于年轻患者，开放手术是首选。年的一项荟萃分析显示：杂交手术再手术干预率高，但是杂交手术的住院时间与ICU停留时间较传统开放手术短。

A型夹层腔内治疗

腔内治疗理念在主动脉疾病中的应用仍存在一些问题。解剖难题：弧形结构；窦管交界、升主动脉直径变异较大；近端有瓣膜、冠脉开口；远端有无名动脉。技术难题：升主动脉支架植入，需克服的直接血流剪切力与体循环压力，较降主动脉大得多。另外，还需要考虑有无针对升主动脉设计的支架血管；支架能否适应升主动脉的弧形结构；支架的耐久性如何；植入后远期效果如何。

展望

目前，主动脉A型夹层的治疗方式多样化，新技术不断出现，应根据患者情况选择合适的治疗方式。随着深低温停循环技术和脑保护策略的优化，传统开放手术死亡率已达到可接受水平。杂交手术对于特殊患者，可以简化手术步骤，降低手术风险，提高远期假腔闭合率。但是，目前缺乏大规模的前瞻性随机对照研究，杂交手术是否可以真正降低手术风险有待进一步研究。微创是永恒的主题，不仅是手术方式的微创，整个围手术期管理都应该向个体化、微创化方向发展。