ldquo生命的备份rdquo

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生命也有备份

“吴老师，这个病人血压只有60mmHg了，动脉压波形是一条直线了，是不是停跳了？！好像心脏也没有跳动！要不要CPR，要不要肾上腺素、要不要除颤，要不要……”

“嗯，别急，我一直看着呢，现在正在体外循环中，没事，我做一个血气分析后，给你讲讲这是咋回事。”

“真吓人呀!”

“今天你有幸看到一台体外循环下的心脏瓣膜二尖瓣置换术，你发现没有，现在这个患者的心跳是停止的，而且麻醉老师那里的呼吸机也没有工作，同时这个患者有两个体温监测，一个是鼻咽温显示30度，另一个是肛温显示31度——这位患者就是在低温并且没有心跳、没有呼吸的麻醉状态下进行心脏手术的。然而，他却在人工心肺机器的支持下维持着生命”。

这个超乎常规医疗状态的场景常人看来一定很震撼吧，换成一般情况下，一位患者血压如果是60mmHg而且动脉压力波形是一条直线，抢救程序会即刻启动了。可医生们却非常的“淡定”，这就是体外生命支持系统的奇妙“超能力”。

说起体外生命支持（ExtracorporealLifeSupport，ECLS），要从体外循环心肺转流说起。

20世纪50年代Gibbon医生目睹了一位肺栓塞的患者切开肺动脉，虽然主刀医生以6分半的时间取出血栓完成了手术。

整个救治过程中，Gibbon医生被这个患者强烈的求生欲所触动，他注意到患者血管里的血液由红色变成黑色，想到了能否在这个时候将这些血液抽取处理，去除二氧化碳，加入氧气，再将血液还给患者，如此就能安全地切开肺动脉取出血栓，可能就救了这个患者的生命……

Gibbon从此潜心开始研发这样的设备，终于在年首次应用了体外循环设备完成了首例心脏直视手术，从此开启了心脏外科打开心肺禁区的时代。

有了体外循环，患者的心脏被具有泵血功能的人工机械泵代替，患者的肺则由具有排除二氧化碳，氧合静脉血功能的人工膜肺代替。

在人工心、人工肺的共同作用下，利用降温系统，将患者的体温降低至不同程度低温状态下。体温每降低1摄氏度，机体的氧气消耗量就降低7%，所以正常体温37度的患者降至30度左右时，机体的氧耗量已经降低了快50%，平时60次心跳的人，这个时候30次心跳就够他用啦，所以看到患者血压60mmHg的时候医生依然一点也不紧张。

看到这里，对医学知识有涉猎的朋友们可能就要发问了——

温度这么低不是很容易发生室颤吗？

“是的，一般的患者在严重创伤的大手术中很容易发生低体温，所以都是要保温的，而且当低体温、酸中毒、凝血功能障碍这种恶性循环产生，预示着患者将有非常严重的不良后果。但体外循环的病人不会。因为我们在建立体外循环后，患者的心、肺功能会被人工心肺部分或者完全替代了，相当于有了个备份，同时存在两个心脏、两个肺。

术中我们会将患者的心脏从升主动脉根部那里进行阻断，然后专门给它留一个心肌停跳保护装置。

这个装置我们给心脏的冠状动脉血管里提供既能使心脏暂时停止跳动的含高钾的液体，又有能在心脏停跳期间提供心肌代谢所需要的氧合血、电解质以及氨基酸等保护成分，有了这些措施，心脏在一定时间内的低温下完全能够耐受不跳动，况且，不跳动是不是氧气消耗的更少了呢，就好比发动机熄火了当然不烧汽油了。

“哦，原来如此，里面的奥秘真多啊”

“有了体外生命支持系统，停止跳动的心脏就可以安全被打开，把里面的血引流干净，就可以对里面的病变进行手术纠正处理啦。”

当然这时候病人的血液必须是不能凝固的，如果凝固了，全身血管就堵塞了，体外循环马上就被破坏了，所以必须进行全身肝素化，防止血液凝固才能进行体外循环。

光凝血功能的内容可丰富了，这里就先简单提一下：

随着外科医生手术操作的完成，心脏也被关闭缝合起来了，我们就可以将原来的低温慢慢通过复温，逐渐恢复到接近正常的体温。之后，我们就可以将原来升主动脉那里阻断的地方松开，这样心脏就恢复了血供，一但心脏有了血流，心肌细胞就被唤醒了，在合适的条件下，纠正了病变后，麻醉医生以及体外循环协同配合，心脏慢慢就恢复了自主的跳动，等到心脏自主节律恢复到跟手术开始前一样，或者接近到正常心脏功能时，我们的人工的心肺就可以慢慢撤离，最终患者自己的心脏功能恢复，体外循环就可以停止了。

然而，也有那么一部分患者术前心脏功能非常差，经过这次手术创伤打击后，不能马上恢复，这一部分人就需要更长时间的体外循环辅助了。

一般情况下，随着时间的延长，心脏自己慢慢复苏到预期目标，体外循环是可以停止的。

但是真有那么一部分危重病人的身体条件承受不住心脏手术的打击，那么，更长时间的体外循环的支持就出现了，从而也就衍生出来了现在非常流行的体外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation,简称ECMO）。

ECMO是体外循环的衍生物，都是一种体外生命支持方式。它的最大特点就是必须使用离心泵充当人工心，离心泵没有滚压泵对血液机械破坏的严重。

同时还需要使用更高级别的人工肺进行更长时间的体外生命支持。一般体外循环的人工肺理论上维持6-8小时的氧合功能，而ECMO的人工肺可以在7-14天，良好的体外生命支持管理，国内外有报道达到多天。

不仅仅心脏不好的患者可以使用体外生命支持，在改变体外生命支持方式的情况下我们还可以针对严重呼吸功能不全、主气道梗阻、溺水、心肺复苏后病情不稳、严重冠心病心肌梗死、心脏破裂、大血管病变等危重患者实施不同程度的体外生命支持，为这些常规手段治疗效果不佳或者没有可以维持心、肺功能的患者提供了第二种生命备份与时间，使这些患者已严重病变、疲惫不堪的心脏、肺脏得以休息，更为患者在转运、移植或者其他医疗治疗手段前争取了时间，争取了希望。

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