自发性败毒梭菌感染一例

本文原载于《中华临床感染病杂志》年第3期

患者男，59岁，温州人，从事个体海鲜生意，因"左下肢疼痛1d"于年11月29日收治我院。患者1天前无诱因出现左侧下肢疼痛，左大腿根部呈持续性胀痛，不剧，尚可忍，大腿外侧皮肤少许发红，皮温升高，无水泡，无皮疹，未重视。疼痛渐加剧，并出现左大腿外侧皮肤发红增多，伴下肢活动受限，遂至我院就诊。患者既往体健，近期无外伤史，否认糖尿病史，有长期饮酒史、吸烟史，已戒烟。入院查体：呼吸20次/min，脉搏次/min，神志清，面部无浮肿，两肺未闻及干湿啰音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未及，左大腿皮肤发红，淡红色，约10cm×10cm，有压痛，皮温略高，局部无破溃，无水泡，无流脓及渗液，局部皮肤触及捻发感，左下肢活动障碍。双下肢血管超声提示左下肢动脉未见明显异常，双下肢深静脉未见血栓形成。左下肢X线提示左股骨未见明显异常，左髋关节旁软组织肿胀。实验室检查：C-反应蛋白(CRP).8mg/L，肌酐μmol/L，血白细胞18×/L，中性粒细胞占0.，血糖24.7mmol/L。拟"皮肤感染，糖尿病，肾功能异常"收住我院内分泌科。予注射用亚胺培南西司他丁钠针联合万古霉素针抗感染，胰岛素皮下泵降糖治疗。入院当天下午患者出现左大腿皮肤红肿加重、局部皮肤出现淤青、多发水疱，皮温升高明显，CT提示左侧盆腔、髋部、大腿皮下软组织间隙广泛积气。动脉血气提示PH值为7.43，二氧化碳分压12kPa，氧分压12kPa，葡萄糖29mmol/L，钾4.2mmol/L，钠mmol/L，乳酸3.6mmol/L。凝血功能示：凝血酶原时间10.2s，凝血酶原时间国际标准化比值0.93，纤维蛋白原8.76g/L，D-二聚体μg/L。生化提示：丙氨酸转氨酶U/L，尿素15.2mmol/L，肌酐μmol/L，钾3.31mmol/L，钠mmol/L，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶U/L，肌红蛋白μg/L，肌钙蛋白Ⅰ0.03μg/L，乳酸脱氢酶U/L，CRP90mg/L。行急诊左侧大腿气性坏疽清创置管引流术，术后予注射用亚胺培南西司他丁钠mg，1次/8h，利奈唑胺针mg，1次/12h抗感染治疗。12月1日，复查CT示：左侧腰大肌及大腿皮下广泛肿胀积气，部分缺损。创口有组织坏死，再次行清创引流术。12月3日，分泌物培养、血培养厌氧菌管培养结果回报败毒梭菌，药敏回报对青霉素、克林霉素、亚胺培南、甲硝唑、头孢西丁、氯霉素、哌拉西林等药物敏感。12月4日，患者手术创口有渗液，左大腿内侧数个张力性水泡，最大约2.5cm，皮温上升，予双氧水冲洗创口，复查CT示左侧盆壁、髋部及大腿皮下广泛肿胀、积气，部分缺如，左膝关节肿胀及少量积液，根据血培养药敏结果及肾功能损害改为青霉素钠针万单位，1次/8h抗感染治疗，期间患者经过18次局部清创手术及负压封闭引流术，住院后期皮肤脓液多次培养到鲍曼不动杆菌，针对泛耐鲍曼不动杆菌先后用过替加环素联合注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、替加环素联合舒巴坦、妥布霉素，共治疗98d后患者病情好转。术后2月曾因自发性肠梗阻在我住院治疗。

讨论

败毒梭菌是人和动物气性坏疽的主要病原之一[1,2]。败毒梭菌感染是一种发展迅速、预后差的厌氧菌感染[1]。败毒梭菌引起的自发性气性坏疽常见于肿瘤、抵抗力较差患者，如糖尿病、恶性肿瘤、营养不良患者，感染部位不一定有外伤，认为感染是通过胃肠道入血，引起自发性坏疽[3]。败毒梭菌可分泌多种生物酶，包括纤维蛋白溶解素、透明质酸酶、脱氧核糖核酸酶还有2种溶血素，溶血素中的α毒素是败毒梭菌的致死因子[4,5]。近几年，国外文献时有报道直结肠恶性肿瘤患者感染败毒梭菌病例[6,7,8]。败毒梭菌引起的主动脉炎也曾有报道[9,10,11]。败毒梭菌引起的自发性气性坏疽十分罕见。气性坏疽在成人中的病死率为67%～%，多在感染的24h内死亡[12]。从感染到出现肌坏死大约在6～48h，随后可能出现的症状是突发的剧烈疼痛、快速进展的软组织感染、水疱，水疱液为褐色有恶臭及有气泡，软组织硬化、变色，X线检查见到深部组织气体可帮助诊断，CT及磁共振成像(MRI)发现筋膜平面有扩散的感染亦可帮助诊断[13]。败毒梭菌通常对青霉素G、氨苄西林、氯霉素、克林霉素、红霉素、林可霉素、四环素等敏感[14]。建议尽早使用静脉抗菌药物治疗，包括大剂量青霉素，如有多脏器感染，可联用其他抗菌药物[13,15]。外科手术治疗也至关重要，外科手术包括筋膜切开和清创、肠切除或肢体截肢术[13]。高压氧可作为辅助治疗[1,15]，Smith-Slatas等[15]发现静脉输注丙种球蛋白、粒细胞集落刺激因子等也可作为辅助治疗。

本例患者从事海鲜生意，但无明显的外伤病史，此次出现自发性气性坏疽，考虑与糖尿病、既往长期饮酒、免疫功能低下相关。治疗后期曾出现肠梗阻，不能除外有存在隐匿的肠道病变，导致细菌经肠道入血引起感染。本例败毒梭菌对青霉素、克林霉素、亚胺培南等药物均敏感，抗感染及时，但依然进展迅速。分泌物培养、血培养培养结果回报败毒梭菌的均为厌氧培养。在抗感染、支持治疗等同时，经过多次清创手术是本例治疗成功的要点；手术创口面积大，积极防治继发的感染也是一个难点。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献