胸痛为哪般一下

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国外研究显示，急性胸痛是急诊第二常见主诉，就诊量仅次于急性腹痛。

医院在山东省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家开通“急性胸痛24小时咨询热线”，在全国也属前列。中心成立后，积极贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针，制订了各类胸痛的诊治流程，医院多个学科的力量，完善急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等胸痛急症的“绿色通道”建设，保障危重胸痛患者获得及时有效的诊治，降低致死、致残率。

医院胸痛门诊现已开诊，门诊位于华美楼2楼东南角，详见下图。

主动脉夹层（AD）：主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。每年发病率约为10～20/万人，约65-70％死于急性期，常见原因如心包填塞、心律失常、夹层破裂等，故应对AD实施早期诊断与治疗。AD高发人群为中老年男性，多在50-70岁之间，其男、女比例为2-3：1。该病早期病死率每小时增加1％。高龄，男性，长期高血压病史是AD发生的重要危险因素5。

图11主动脉夹层分型

分型：Debakey分型（根据破口位置及夹层累及范围，分为三型）。I型：破口位于主动脉瓣上5厘米内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉；II型：破口位置同I型相同，夹层仅限于升主动脉；III型：破口位于左侧锁骨下动脉开口以远2-5厘米，向远端累及至髂动脉。Stanford分型（根据手术的需要分为A、B两型）。A型：破口位于升主动脉，适合急诊外科手术；B型：夹层病变局限于腹主动脉或髂动脉，可先内科治疗，再开放手术或腔内治疗。临床表现：疼痛：大多数患者突发胸背部疼痛，A型多见在前胸和肩胛间区，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样；高血压：大部分患者可伴有高血压。患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低甚至增高；心血管症状：心力衰竭，脉压改变，一侧脉搏减弱或消失，可有心包摩擦音，胸腔积液；脏器和肢体缺血表现。手术是治疗AD的重要方式，切除内膜撕裂口，防止夹层破裂所致大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。一般有主动脉置换以及主动脉支架置入手术。A型主动脉夹层为防止急性A型夹层破裂或恶化，应尽早手术治疗，手术的关键是找到内膜破口位置，明确夹层远端流出道情况，根据病变不同，采用不同手术方式（升主动脉置换、Bentall手术、Sun式手术等）；B型主动脉夹层血管腔内技术及支架材料不断发展，B型主动脉夹层更多的使用覆膜支架隔绝。

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：急性肺栓塞是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠心病和卒中，其年发病率为39~/10万人，其病死率约8.2％。

体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍，最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

图12肺栓塞6

对高危PE患者进行全身性溶栓治疗，对于溶栓治疗禁忌或无效的高危PE患者，采取手术切除血栓；对适于NOAC（如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）的PE患者启用口服抗凝治疗时，优选NOAC，给予VKA作为NOAC的替代抗凝药物治疗时，应与肠外抗凝同时进行，直至INR达到2.5（2.0-3.0）；对于抗凝治疗后血流动力学恶化的患者，给予补救性溶栓治疗7。

张力性气胸（tensionpneumothorax）：张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。该病凶险、危急，如果抢救不及时，可在短时间内因为呼吸衰竭而死亡。

目前针对张力性气胸的研究较少，其流行病学尚不明确。患者表现为胸痛、极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者出现发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。可见患侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查（重要的检查手段）示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。

图13气胸

张力性气胸的急救治疗原则为立即排气，降低胸膜腔内压力。在紧急状况下，可用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有喷射状气体排出，即能收到排气减压效果；正规处理是在积气最高部位，放置胸膜腔引流管（通常是第2肋间锁骨中线），连接水封瓶。应用抗生素，预防感染。

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2.杨进刚.高危胸痛患者的快速识别[J].中国实用内科杂志,,27(10):-.DOI:10./j.issn.5-..10..

3.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()[J].中华心血管病杂志,,47(10):-.DOI:10./cma.j.issn.?..10..

4.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南（年）[J].中华全科医师杂志,,20(1):6-13.DOI:10./cma.j.cn--.

5.GawineckaJ,Sch?nrathF,vonEckardsteinA.Acuteaorticdissection:pathogenesis,riskfactorsanddiagnosis.SwissMedWkly.Aug25;:w.doi:10./smw...PMID:.

6.Pulmonaryembolism.NatRevDisPrimers.May17;4:.doi:10./nrdp..31.PMID:.

7.KonstantinidesSV,MeyerG,BecattiniC,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS):thetaskforceforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurRespirJ，.

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